Die Geschichte von Marion P. (Kasten unten) ist sinnbildlich: Immer wieder kommt es vor, dass Typ-2-Diabetiker, die kaum bis gar nicht ihren Blutzucker messen, langsam und unbemerkt auf absurd hohe Blutzuckerkonzentrationen zusteuern – bis hin zum “hyperosmolaren Koma”.
Sie hatte zunächst über Brennen beim Wasserlassen geklagt – hatte dies mit “Blasen- und Nierentee” therapiert (und wollte den Hausarzt nicht “belästigen”). Nachdem sie aber bis zu 10-mal täglich Wasser lassen musste, gleichzeitig 5 Liter Tee trank, rief der Sohn gegen ihren Willen den Hausarzt.
Dieser testete bei der Untersuchung auch den Blutzucker – Frau P. ist seit 8 Jahren Diabetikerin; er stellte einen Wert von 600 mg/dl (33 mmol/l) fest. Es erfolgte die sofortige Einweisung ins Krankenhaus.
Der Blutzuckerentgleisung eines Typ-2-Diabetikers geht meist irgendeine Infektion voraus. Wenn wie im Fall von Marion P. nicht regelmäßig einige Male pro Woche (und vor allem bei Fieber, Krankheit, Operationen) der Blutzucker getestet wird, kann sich innerhalb weniger Tage die Blutzuckererhöhung hin zu einem diabetischen Koma entwickeln – in diesem Fall zu einem hyperosmolaren Koma, das auch als hyperglykämisches hyperosmolares Syndrom (HHS) bezeichnet wird.
Auch Ältere sollten den Blutzucker messen können
Das hyperosmolare Koma des Typ-2-Diabetikers ist nach wie vor gerade bei älteren Menschen mit einer hohen Sterblichkeit verbunden; dies liegt in der Entstehung dieser Komaform und den massiven Flüssigkeits- und Blutsalzverschiebungen.
Deshalb sollten auch ältere Typ-2-Diabetiker dahingehend geschult werden, in einer solchen Situation den Blutzucker entweder selbst zu messen oder ihn vom Hausarzt bzw. Pflegedienst messen zu lassen. Würde nämlich der Blutzuckeranstieg Richtung diabetisches Koma rechtzeitig entdeckt, könnte auch rechtzeitig behandelt werden – vielleicht auch noch ambulant.
Salzverschiebungen, aber keine Übersäuerung
Typ-2-Diabetiker haben einen relativen, nicht einen absoluten Insulinmangel (im Gegensatz zu Typ-1-Diabetikern); hier kommt es zu einer schlechteren Verwertung des Blutzuckers zum Beispiel in der Muskulatur, gleichzeitig wird vermehrt Zucker aus der Leber abgegeben. Bei Typ-2-Diabetikern werden je nach Krankheitsdauer noch geringe Restmengen an Insulin produziert. Das Insulin hemmt den Fettabbau im Fettgewebe, so dass die Entwicklung einer Übersäuerung des Blutes durch abgebautes Fett (Ketoazidose) verhindert wird.
Deshalb findet man üblicherweise keine Ketonkörper (z. B. Aceton) in Blut oder Urin, selbst bei Blutzuckerwerten von 800 mg/dl (44,4 mmol/l) oder 1 000 mg/dl (55,6 mmol/l)! Die minimale Insulin-Restsekretion bei Typ-2-Diabetikern reicht zwar gerade noch aus, um einen vermehrten Fettabbau zu hemmen – nicht aber, um eine vermehrte Produktion von Glukose in der Leber (Glukoneogenese) zu bremsen; so werden manchmal Blutzuckerkonzentrationen über 1 000 mg/dl (55,6 mmol/l) gemessen.
Flüssigkeitsverlust führt zu starker Austrocknung
Bei Patienten mit so starker Blutzuckerentgleisung, dass ein hyperosmolares Koma droht, geht bei Überschreiten der Nierenschwelle (diese liegt etwa bei einem Blutzucker von 180 mg/dl bzw. 10,0 mmol/l) immer mehr Zucker über den Urin verloren – damit auch Flüssigkeit und verschiedene Blutsalze. Der starke Flüssigkeitsverlust macht sich rasch mit einem starken Durstgefühl bemerkbar. Wird der Flüssigkeitsverlust nicht ausgeglichen, kommt es zu einem Austrocknen der Zellen des ganzen Körpers.
Ursachen des Blutzuckeranstiegs
Oft sind Infektionen (Harnwegsinfektionen, Magen-Darm-Erkrankungen) die Ursache. Aber auch Entwässerungsmedikamente (Diuretika) und das entzündungshemmende Medikament Kortison können einen solch starken Blutzuckeranstieg begünstigen.
Notfall diabetisches Koma
Wegen des großen Flüssigkeits- und Salzverlustes ist das diabetische Koma immer ein absoluter Notfall, der unbehandelt nicht selten zum Tod führt. Speziell die langsame, oft schleichende Entwicklung manchmal über mehrere Tage macht es so gefährlich, besonders, wenn in dieser Zeit kein Blutzucker gemessen wurde!
Typische Zeichen des hyperosmolaren Komas
- Es entwickelt sich in der Regel langsam und betrifft meist ältere Typ-2-Diabetiker.
- Der Blutzucker ist massiv erhöht.
- Die Gewebe sind stark ausgetrocknet (die Haut ist oft in Falten abzuheben).
- Das Gesicht ist häufig heiß und rot.
- Die Patienten sind schläfrig und manchmal schon nicht mehr ansprechbar.
- Die Patienten haben extremen Durst.
- Die Urinmenge ist extrem groß.
- Es besteht eine Kollapsneigung: hoher Puls, niedriger Blutdruck.
Die Therapie des hyperosmolaren Komas
Wenn ein hyperosmolares Koma mit Blutzuckerwerten über 1 000 mg/dl (55,6 mmol/l) vorliegt, wird man zuerst Flüssigkeit zuführen durch eine Infusion über die Vene – und man wird Insulin und Blutsalze geben; im Krankenhaus erfolgt die Gabe von Blutsalzen (vor allem Kalium), Flüssigkeit und Insulin über einen zentralen Katheter und unter regelmäßiger Analyse der Blutwerte (unter Kontrolle der Drucke über dem Herzen).
Tagelange Überwachung
Die im Rahmen des Komas ablaufenden Blutsalz- und Wasserverschiebungen in Gehirn und Rückenmark benötigen meist mehrere Tage bis zur völligen Normalisierung. Deshalb ist es dringend erforderlich, dass der Betroffene intensiv ärztlich überwacht wird – meist im Krankenhaus.
Wird der Blutzucker zu schnell gesenkt, kann ein Hirnödem (Wasseransammlung im Gehirn) entstehen – mit erhöhtem Hirndruck und einer lebensgefährlichen Lähmung der Atmung. Deshalb gehört die Behandlung des hyperosmolaren Komas aufgrund seiner nach wie vor hohen Komplikationsrate immer auf die Intensivstation.
Blutzucker langsam senken!
Man gibt also Insulin in kleinen Dosen über eine Infusionspumpe – so wird der Blutzucker langsam gesenkt, oft über einige Tage. Da durch denÜbertritt des Zuckers aus dem Blut in die Zellen auch Kalium vom Blut in die Zellen übertritt, muss dieses gleichzeitig in relativ großen Mengen zugeführt werden.
Denn Kalium ist ein wichtiges Blutsalz besonders für die Nervenerregung bzw. Muskelerregung im Herzen – zu niedrige und zu hohe Kaliumkonzentrationen im Blut können schwerwiegende Herzrhythmusstörungen auslösen. Dies kommt auch vor bei häufigem Erbrechen, Durchfällen und bei der Behandlung mit Entwässerungsmedikamenten z. B. bei Herzschwäche.
Die Zusammenfassung
Die häufige Blutzuckerentgleisung im Rahmen eines Infektes wie bei Marion P. mit Entstehung eines hyperosmolaren Komas könnte oft vermieden werden, wenn alle Diabetiker mindestens mehrmals wöchentlich Blutzuckerkontrollen durchführten oder durchführen ließen durch Arzt, Schwester, Pflegedienste. Gerade bei fieberhaften Infekten oder Unwohlsein ist dies sinnvoll.
Dabei stellen Blutzuckerwerte um 200 bis 300 mg/dl (11,1 bis 16,7 mmol/l) nicht das Problem dar – die extrem hohen Blutzuckerkonzentrationen im Blut führen zu den gefürchteten Wasser- und Blutsalzverschiebungen im Körper! Gefürchtet sind sie, da sie speziell das Gehirn betreffen (Ödem).
Die Behandlung gehört in professionelle Hände – absolut im Vordergrund steht ein langsamer, an den aktuellen Blutwerten orientierter Ausgleich vor allem des Flüssigkeits- und Blutsalzverlustes bei gleichzeitiger Senkung des Blutzuckers. Eine rechtzeitige Diagnose kann den Verlauf entscheidend positiv beeinflussen.
Kontakt:
Internist/Angiologe/Diabetologe, Chefarzt Deegenbergklinik, Burgstraße 21, Tel.: 09 71 / 8 21-0 und Chefarzt Diabetologie Klinik Saale (DRV-Bund), Pfaffstraße 10, Tel.: 09 71 /8 5-01, 97688 Bad Kissingen
Erschienen in: Diabetes-Journal, 2013; 62 (10) Seite 38-40
