Erstmals haben Gerichte deutlich definiert, unter welchen Voraussetzungen die Krankenkassen Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung erstatten müssen.
Wie der Diabetes-Journal-Redakteur und Rechtsanwalt Oliver Ebert auf seinem Online-Portal www.diabetes-und-recht.de berichtet, gibt es zwei aktuelle Urteile zum Thema Kostenerstattung von CGM-Systemen, die zwar in den konkreten Fällen zuungunsten der Klagenden ausfielen, nach seiner Einschätzung aber grundsätzlich „eine erhebliche Verbesserung“ für Diabetespatienten darstellen dürften.
CGM-Systeme erstmals grundsätzlich als erstattungsfähig angesehen
Denn erstmals sahen darin zwei Sozialgerichte CGM-Systeme prinzipiell als erstattungsfähig an, insofern deren Einsatz aus medizinischer Sicht wirklich notwendig ist. Bei den beiden Diabetikern, die die Kostenübernahme der Systeme durch ihre Krankenkassen einklagen wollten, war diese Notwendigkeit aus Sicht der Richter nicht erfüllt. Jedoch steckten beide Gerichte die Bedingungen für eine Kostenerstattung recht eindeutig ab, so dass zukünftig darauf erfolgreich Bezug genommen werden dürfte, wenn diese vorliegen.
Das Sozialgericht Stuttgart definierte demnach, dass ein CGM-System dann erforderlich sei,
„wenn trotz Nutzung aller zur Verfügung stehender Therapieformen einschließlich Insulinpumpe und guter Compliance eine unbefriedigende Stoffwechselkontrolle vorliegt und der angestrebte HbA1c-Wert nicht erreicht werden kann oder wenn mehr als 10 Blutzuckermessungen täglich erforderlich wären, um das angestrebte Stoffwechselkontrollziel zu erreichen“
Voraussetzungen für die Kostenübernahme aus Sicht der beiden Gerichte
Ebert fasst die Voraussetzungen für die Kostenübernahme, die den Urteilen der beiden Gerichte zu entnehmen sind, wiefolgt zusammen:
- es besteht eine fehlende oder unzureichende Hypowahrnehmung
- es kommt zu schweren Unterzuckerungen und/oder es droht eine Verschlimmerung von vorhandenen Folgeschäden
- auch eine hohe Anzahl von Selbstmessungen (bis 10/Tag) hilft nicht weiter
- geeignete andere Therapieoptionen – wie bespielsweise eine Pumpentherapie – sind erfolglos ausgeschöpft
- das CGM muss aus ärztlicher Sicht nicht nur sinnvoll, sondern auch notwendig sein
von Redaktion Diabetes-Journal
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