Eigentlich gibt es doch keine Verordnungs-Einschränkungen, oder? Natürlich gibt es auch Einschränkungen bei der Verordnung von Hilfsmitteln. Wie im vorangehenden Artikel erwähnt, muss die Indikation, also die Notwendigkeit für diese Verordnung bestehen. Dies wird auch von den Krankenkassen geprüft, sofern die Begründung nicht bereits offensichtlich ist.
Auch die Häufigkeit und die Menge der Verordnungen müssen passen und können von den Krankenkassen kontrolliert werden. Führt jemand zum Beispiel eine intensivierte Insulintherapie (ICT) mit etwa vier Insulininjektionen pro Tag durch, ist für die circa 92 Tage des Quartals eine Verordnung von 400 Injektionskanülen unproblematisch und begründbar. Besteht eine basal unterstützte orale Therapie (BOT), d. h. es wird einmal am Tag ein langwirksames Insulin injiziert, so wären 400 Kanülen im Quartal nicht begründbar. Hier könnten 100 Kanülen im Quartal verordnet werden.
Die Verordnung von Verbrauchsmaterialien bezieht sich dabei immer auf den Verbrauch des Hilfsmittels für ein Quartal. Deshalb wird regelmäßig von den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen darauf hingewiesen, dass die Versorgung mit Medikamenten und Hilfsmitteln für längere Aufenthalte im Ausland gesondert mit der Krankenkasse abgestimmt werden muss, um sie sicherzustellen. Eine Verordnung für mehrere Quartale ist nicht zulässig.
Verordnung muss zur Therapie passen
Auch bei Blutzucker-Teststreifen, die kein Hilfsmittel sind, verhält es sich ähnlich. Hier muss die Verordnungsmenge passend zur Therapie und zur Messhäufigkeit gewählt werden. Hierfür gibt es Empfehlungen von der Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie (AGDT) der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und von den Kassenärztlichen Vereinigungen. Diese Empfehlungen richten sich nach der Therapie.
Ein Mensch mit einer intensivierten Insulintherapie (ICT) oder einer Insulinpumpen-Therapie (CSII) kann im Normalfall bis zu 600 Teststreifen im Quartal erhalten, was etwas mehr als sechs Messungen am Tag entspricht. Größere Mengen an Teststreifen müssten unter Umständen individuell begründet werden. Bei einer konventionellen Insulintherapie mit Mischinsulin (CT) oder einer basal unterstützten oralen Therapie (BOT) können 100 bis 200 Teststreifen rezeptiert werden.
Menschen ohne eine Insulintherapie können nur in besonderen Situationen eine kleine Menge an Blutzucker-Teststreifen verordnet bekommen: im Rahmen des Neuauftretens des Diabetes, einer akuten Entgleisung zur Neueinstellung der Therapie oder bei einer Therapie mit Kortison. Dies ist auch nicht mehrfach hintereinander möglich, d. h. bei einer akut unbefriedigenden Stoffwechsel-Situation in einem Quartal können Teststreifen rezeptiert werden. Besteht das Problem weiterhin, muss die Therapie verändert werden, zum Beispiel durch Beginn einer Insulintherapie, oder es muss auf weitere Messungen verzichtet werden. Natürlich gilt auch hier: Sonderregelungen sind gut zu begründen und mit der Krankenkasse abzustimmen. Ähnlich verhält es sich mit den Lanzetten zum Blutgewinnen, die auch nur bei einer Insulintherapie sowie in den oben genannten Sondersituationen verordnet werden dürfen.
Verträge ermöglichen seltenere Verordnung
Es gibt zunehmend einzelne Verträge mit den Krankenkassen und "Versorgern". Dabei wird eine Verordnung für das Verbrauchsmaterial z. B. für ein Jahr ausgestellt. Im Rahmen einer Mischkalkulation wurde ein Preis anhand der zu erwartenden Versorgungsmenge vereinbart. Dann müssen für den Zeitraum der Gültigkeit dieser Verordnung keine Rezepte mehr ausgestellt werden und die Verbrauchsmaterialien werden direkt beim Versorger bezogen. Dies ist zum Beispiel bei Zubehör für Insulinpumpen, Injektionskanülen, Blutzucker-Teststreifen, aber auch Materialien bei Inkontinenz der Fall.
Oft gilt Zeitraum für Verordnung
Bei den zu nicht zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln gibt es nicht nur eine Mengenbegrenzung, sondern oftmals einen Zeitraum der Verordnung. Insulinpumpen werden mit einer Garantiezeit von vier Jahren verordnet. Innerhalb dieser Zeit obliegt es den Herstellern, bei einer defekten Insulinpumpe für einen Austausch bzw. eine Reparatur zu sorgen. Eine neue Verordnung einer Insulinpumpe kann also frühestens nach vier Jahren erfolgen, aber auch dann muss ein Defekt an der Insulinpumpe vorliegen, bei dem eine Reparatur unwirtschaftlich wäre.Ein vorzeitiger Wechsel von einer Insulinpumpe auf ein neues oder anderes System bedarf einer individuellen Begründung, die die medizinische Notwendigkeit des vorzeitigen Wechsels darlegt.
Besondere Begründung bei vorzeitigem Wechsel
Ebenso ist es bei Systemen zum kontinuierlichen Glukose-Monitoring (CGM-Systemen). Die Sensoren gelten als Verbrauchsprodukt und werden meist für einen Zeitraum von einem Jahr verordnet und bewilligt. Bei privatversicherten Menschen sind die Versorgungszeiträume häufig kürzer.
Besteht zum Beispiel die Notwendigkeit, mit einem System zur automatisierten Insulin-Dosierung (AID-System) zu beginnen, das bisher genutzte CGM-System aber nicht mit der Insulinpumpe verbunden werden kann, ist ein vorzeitiger Wechsel des CGM-Systems erforderlich. Dies sollte möglichst bereits bei der Verordnung als Begründung angegeben werden. So ersparen sich Behandler, Krankenkassen und Patienten unter Umständen Stress und Arbeit. Dennauch hier muss die medizinische Notwendigkeit gezeigt werden, warum die bisherige Versorgung mit einer Insulinpumpe und dem bisherigen CGM-System nicht mehr ausreicht.
Aktuell ist es etwas schwierig für alle Beteiligten, da Insulinpumpen und CGM-Systeme getrennt voneinander bewertet und verordnet werden sollen. Die aktuellen Bestimmungen spiegeln nicht die Möglichkeit der Kommunikation von Insulinpumpen und CGM-Systemen als eine Einheit wider. Ebenso bestehen bei der Verordnung eines AID-Systems unklare Regelungen – eindeutige Regelungen und Strukturen müssen auch hier erst geschaffen werden. So bedarf es derzeit häufig der individuellen Begründung und Aufklärung über diese Systeme, um eine Genehmigung für diese Hilfsmittel zu erhalten.
Auch Hilfsmittel nicht zum Verbrauch sind manchmal zu ersetzen
Es gibt Hilfsmittel, die nicht zum Verbrauch bestimmt sind, jedoch auch keine unbegrenzte Lebensdauer haben. Hier kommt es bei der neuen Verordnung auf die entsprechende Begründung an. Darunter fallen zum Beispiel Insulinpens oder Blutzucker-Messgeräte. Aufgrund der mechanischen Belastung ist eine unendliche Lebensdauer nicht zu erwarten, jedoch im Normalfall auch keine neue Verordnung in jedem Quartal. Die Verordnung dieser Hilfsmittel stellt in der Regel keine Probleme dar.
Schuhe für kranke Füße
Schuhe beim Diabetischen Fußsyndrom können ebenfalls als Hilfsmittel verordnet werden. Hier muss medizinisch begründet werden, welche Art der Schuhversorgung benötigt wird: orthopädische Maßschuhe oder vorkonfektionierte Schuhe. Insbesondere Verformungen (Deformitäten) der Füße stellen eine Indikation für Maßschuhe dar. Diese Verordnungen werden in der Regel (bei Erstverordnung) durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) geprüft. Ist die Indikation gegeben, können die Betroffenen als Erstausstattung zwei Paar Straßenschuhe, deren Lebensdauer mindestens zwei Jahre betragen soll, und ein Paar Hausschuhe, deren Lebensdauer mindestens vier Jahre betragen soll, bekommen.
Verordnung unterliegt der Wirtschaftlichkeit
Insgesamt unterliegt die Verordnung von Hilfsmitteln ebenso wie die Verordnung von Medikamenten der Wirtschaftlichkeit. Es kann alles verordnet werden, was begründbar und notwendig ist. Sollte es eine günstigere Alternative zu diesem Hilfsmittel geben, muss der Verordnende entweder die günstigere Variante wählen oder begründen können, warum die günstigere Variante in diesem Fall nicht geeignet ist.
Im Zweifel sollte man mit den Ansprechpartnerinnen und -partnern bei der Krankenkasse reden. Diese müssen sich zwar auch an die Bestimmungen und Regeln halten, können aber im Einzelfall beraten, unter welchen Umständen welche Verordnung akzeptiert werden könnte.
