Warum wurde unser CGM-Antrag abgelehnt?

Sie haben rechtliche oder soziale Fragen bezüglich Kindern und Jugendlichen mit Diabetes? Unser Rechts-Experte Oliver Ebert gibt Ihnen in der Rubrik Nachgefragt Antwort.

Frage: Mit Freude haben wir mitbekommen, dass CGM-Systeme nun endlich Kassenleistung sind. Unser Leon (13 Jahre alt, behandelt mit ICT) braucht es dringend; er ist schon ein paarmal mit Unterzuckerungen umgefallen. Unser Arzt hat daher gleich ein Rezept für ein “Hilfsmittel” ausgestellt und dort ausdrücklich vermerkt, dass das CGM-System medizinisch notwendig ist, u. a. wegen “unzureichender bzw. gestörter Fähigkeit zur Wahrnehmung von Hypoglykämien”.

Wir haben das Rezept Anfang September eingereicht. Gestern hat uns nun die Krankenkasse angerufen und mitgeteilt, dass sie das CGM-System nicht erstatten würden; wir sollen den Antrag doch zurücknehmen. Ohnehin würde ein Rezept nicht ausreichen, man müsse solche Anträge ausführlich begründen. Was können wir hier machen? Es steht uns doch ein solches System zu?

Die Antwort von Oliver Ebert: Zunächst einmal die gute Nachricht: Es ist in der Tat so, dass CGM-Systeme spätestens seit Anfang September von der Krankenkasse übernommen werden dürfen. (Achtung: Dies gilt nicht automatisch für private Krankenversicherungen!) Dies heißt allerdings nicht, dass jeder Patient ein solches System bekommt. Ein Anspruch auf Versorgung besteht nur dann, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen und nachgewiesen werden können:

• Behandlung mit intensivierter Insulintherapie (ICT, FIT) oder Insulinpumpentherapie (CSII).
• Die individuellen Therapieziele können ohne CGM nicht erreicht werden.
• Die Verordnung/Durchführung darf nur durch Fachärzte mit dia-
  betologischer Qualifikation erfolgen (z.B. Facharzt für Innere Medizin, Diabetologe).
• Es muss eine umfassende Dokumentation des bisherigen Behandlungsverlaufs vorliegen.
• Der Patient muss umfassend geschult sein.
• Das System muss als “Realtime”-CGM zugelassen sein und anhand einer Alarmfunktion mit individuell einstellbaren Grenzwerten vor dem Erreichen zu hoher oder zu niedriger Glukosewerte warnen können.
• Der Patient muss das CGM-System entsprechend dem Therapiezweck nutzen können, ohne dass er dazu seine Werte einem Dritten (vor allem dem Hersteller) zugänglich machen muss.

Es wird daher wohl nicht ausreichen, nur ein Rezept vorzulegen. Vielmehr wird man schon einen ausführlich begründeten Antrag einreichen müssen, in dem die genannten Voraussetzungen nachgewiesen bzw. die Notwendigkeit vom Arzt begründet werden. Dazu sollte man auch möglichst ausführliche Aufzeichnungen (z. B. Blutzuckertagebuch, Computerausdrucke) vorlegen, aus denen sich ergibt, dass man mit den Selbstmessungen nicht klarkommt bzw. sie nicht ausreichen.

Selbstverständlich sollten Sie den Antrag aber keinesfalls zurücknehmen, sondern auf einen Bescheid der Krankenkasse bestehen. Zusätzlich sollten Sie schnellstmöglich noch eine ausführliche Begründung Ihres Arztes nachreichen. Wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnt, können Sie innerhalb eines Monats hiergegen Widerspruch einlegen. Wird auch der Widerspruch abgelehnt, können Sie innerhalb eines weiteren Monats Klage vor dem Sozialgericht erheben. Da sich die Genehmigungsverfahren hinziehen können, ist es in dringenden Fällen auch möglich, vor dem Sozialgericht eine vorläufige Regelung zu erwirken.

Es handelt es sich bei den Rechtsmitteln aber um juristisch komplexe und nicht einfache Vorgänge, bei denen man als Laie schnell Fehler machen kann. Spätestens wenn der Antrag abgelehnt wird, sollten Sie daher einen spezialisierten Anwalt (“Fachanwalt für Sozialrecht”) beauftragen; Adressen gibt es bei der für Ihren Landkreis zuständigen Anwaltskammer (Infos auch über www.brak.de).

Tipp: Wer nur wenig Geld hat, kann beim zuständigen Amtsgericht (“Beratungshilfestelle”) einen Rechtsberatungsschein beantragen. Damit kann man einen Anwalt seiner Wahl mit dem Widerspruch beauftragen und muss nur einen Eigenanteil von 15 Euro bezahlen.

Noch ein weiterer Tipp: Die Krankenkasse hat über einen Antrag zügig zu entscheiden, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang. Wenn eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Sofern die Kasse diese Fristen nicht einhalten kann, muss sie dies schriftlich begründen, eine telefonische Auskunft reicht nicht aus.

Macht sie das nicht bzw. gibt es keinen hinreichenden Grund, dann gilt der Antrag nach Ablauf der Frist als genehmigt. In Ihrem Fall dürften diese Fristen nun bereits verstrichen sein. Verweisen Sie die Krankenkasse unter Hinweis auf § 13 Abs. 3a SGB V darauf, dass der Antrag zwischenzeitlich als genehmigt gelten muss.

Wenn die Krankenkasse Ihren Antrag trotzdem ablehnt, sollten Sie umgehend Widerspruch einlegen. Um nicht noch mehr Zeit zu verlieren, empfiehlt es sich, einen Anwalt hinzuzuziehen.

von RA Oliver Ebert
REK Rechtsanwälte Stuttgart/Balingen
E-Mail: Sekretariat@rek.de
,
Internet: www.diabetes-und-recht.de

Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2016; 9 (4) Seite 22-23