Wenn der Zucker zu tief ist

Gäbe es keine Unterzuckerungen, sagt unser Autor Prof. Dr. Bernhard Kulzer, so wäre der Diabetes weitgehend einfach und sicher zu behandeln. Als Patient eine sich anbahnende „Hypoglykämie“ rechtzeitig wahrzunehmen – das ist der Knackpunkt.

Der Patient fühlt sich plötzlich schwach und müde, ist ängstlich, die Kontrolle zu verlieren. Zittern und Schwitzen treten sehr häufig auf, die Bewegungen werden langsamer. Das Gesicht ist blass oder gerötet, manchmal wechseln diese Zustände. Die Anzeichen werden stärker, wenn der Blutzucker weiter abfällt, zusätzlich beginnen Patienten, geistig verwirrt und desorientiert zu werden. Dieser Zustand kann in eine Bewusstlosigkeit übergehen, in dem der Patient nicht mehr ansprechbar ist.

Dies ist verkürzt eine der ersten Schilderungen einer Unterzuckerung bei Menschen mit Diabetes. Veröffentlicht hatte sie der kanadische Arzt und Entdecker des Insulins, Frederick Grant Banting, mit Kollegen am 8.1.1923 in der Zeitschrift British Medical Journal. Er dämpfte etwas die Euphorie über die vermeintliche Heilung des Typ-1-Diabetes durch Insulin, da immer klarer wurde, dass nicht nur zu wenig oder fehlendes Insulin zum Problem werden kann, sondern bei insulinpflichtigen Menschen mit Diabetes auch zu viel gespritztes Insulin.

Ohne Unterzuckerungen wäre Diabetes einfach und sicher zu behandeln

Unterzuckerungen sind der limitierende Faktor der Insulintherapie. Gäbe es keine Unterzuckerungen, wäre der Diabetes einfach und sicher zu behandeln. Tatsächlich wäre die Therapie des Diabetes sehr einfach, wenn Insulin den Blutzucker nur senken, nicht aber zu Unterzuckerungen führen würde. Oder wie ein Mädchen aus unserer Kindergruppe es ausdrückte: Die Forscher sollten doch einfach ein Insulin mit eingebauter Bremse erfinden, dann könne sie mit Diabetes genauso leben wie ihre Freunde und ihre Eltern bräuchten sich keine Sorgen mehr um sie zu machen.

Forscher in aller Welt arbeiten daran, eine Lösung für die Unterzuckerungen zu finden – und tatsächlich werden Insuline erprobt, die bei niedrigen Glukosewerten ihre Wirkung einstellen. Trotzdem sind Stand heute Unterzuckerungen ein täglicher Begleiter für Menschen, die Insulin spritzen: weil der Zucker tatsächlich zu niedrig ist oder weil bei der Dosierung des Insulins, beim Abschätzen der Ernährung oder des Ausmaßes an körperlicher Bewegung stets die Möglichkeit einer Unterzuckerung bedacht werden muss.

Auch Menschen mit Typ-2-Diabetes, die Sulfonylharnstoff- oder Glinidtabletten einnehmen, sind gefährdet.

Definition der Hypoglykämie ist nicht einfach

Welche Werte als Hypoglykämie oder umgangssprachlich Hypo gelten, ist nicht einheitlich definiert. Setzt man Menschen ohne Diabetes einer künstlichen Unterzuckerung aus, stoppt die Bauchspeicheldrüse ab Blutzuckerwerten von ca. 80 bis 85 mg/dl (4,4 bis 4,7 mmol/l) die Ausschüttung des Insulins. Ab Werten von 70 mg/dl (3,9 mmol/l) werden dann Stresshormone (wie Adrenalin) und der Gegenspieler des Insulins (Glukagon) freigesetzt, die eine Unterzuckerung verhindern und dafür sorgen, dass der Blutzucker wieder steigt.

Die amerikanische Diabetes-Gesellschaft (ADA) setzt daher den Grenzwert für Unterzuckerungen bei 70 mg/dl (3,9 mmol/l) an, in Europa wird eher bei niedrigeren Werten (unter 60 mg/dl bzw. 3,3 mmol/l) von einer Unterzuckerung gesprochen.

Bei Menschen mit Diabetes ist die Schwelle nämlich gar nicht so einfach zu definieren, da der Körper sich mit der Ausschüttung der Stresshormone und des Glukagons an die Blutzuckerwerte anpasst: Bei dauerhaft sehr hohen Blutzuckerwerten können Sie sich daher schon bei Blutzuckerwerten über 100 mg/dl (5,6 mmol/l) unterzuckert fühlen, während Sie bei längerfristig sehr niedrigen Blutzuckerwerten oder häufigen Unterzuckerungen die Hypoglykämie vielleicht erst ab 40 mg/dl (2,2 mmol/l) spüren.

Für den Alltag viel wichtiger ist die Unterscheidung, ob Sie die niedrigen Blutzuckerwerte selbst erkennen und behandeln können (leichte Hypoglykämien) oder auf fremde Hilfe angewiesen sind (schwere Hypogklämien).

Unterzuckerungen treten öfter auf als bisher angenommen

Mehrere große internationale Studien haben sich in den letzten Jahren damit beschäftigt, wie häufig Unterzuckerungen im Alltag auftreten; zudem besteht durch die neue Technik der kontinuierlichen Glukosemessung(“CGM”, Seiten 28/29) die Möglichkeit, alle Glukosewerte, auch die nächtlichen, zu dokumentieren. Die Ergebnisse sind ziemlich eindeutig: Unterzuckerungen kommen öfter vor als bisher angenommen – vor allem leichte und nächtliche Unterzuckerungen.

Leichte Hypoglykämien treten bei Menschen mit Typ-1-Diabetes mehrfach pro Woche auf: Die Auswertung von CGM-Daten zeigt, dass Glukosewerte unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l) bei den meisten Typ-1-Diabetikern fast täglich auftreten. Schwere Hypoglykämien mit Fremdhilfe kommen nach einer neuen großen Studie (HAT-Studie) sogar 2-mal pro Jahr vor. Bei Typ-2-Diabetes hängt die Unterzuckerungshäufigkeit vor allem davon ab, ob und wie lange Insulin gespritzt wird. Die Anzahl der leichten und schweren Unterzuckerungen ist deutlich geringer als bei Typ-1-Diabetes, nimmt aber mit der Dauer der Insulintherapie zu.

Der wichtigste Grund für Unterzuckerungen ist eine gestörte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Anzeichen. Niedrige Blutzuckerwerte können Sie spüren, da der Körper Gegenmaßnahmen einleitet, damit der Blutzucker nicht weiter absinkt; zuerst können Sie Alarmanzeichen feststellen wie Zittern, Schwitzen oder Herzklopfen – sie entstehen durch die Ausschüttung von Stresshormonen und entwickeln sich rasch. Das Problem dieser Anzeichen ist, dass sie sich relativ schnell an veränderte Blutzuckerwerte anpassen.

Bei häufig niedrigen Blutzuckerwerten können Sie sich auf die Zeichen nicht mehr so gut verlassen, da Sie diese nur abgeschwächt und erst bei sehr niedrigen Blutzuckerwerten wahrnehmen können. Dann fällt es Ihnen sehr schwer, rechtzeitig in der Unterzuckerung zu handeln (siehe Abbildung oben).

Niedrige Blutzuckerwerte haben Folgen…

Anders verhält es sich bei den Mangelanzeichen, die sich bemerkbar machen durch Probleme beim Denken, bei der Konzentration, der Koordination und durch eine veränderte Stimmung. Sie entstehen durch den Zuckermangel im Gehirn, da der Körper versucht, alle im Moment verfügbare Energie für die Freisetzung der körpereigenen Zuckerreserven der Leber zu mobilisieren. Im Gegensatz zu den Alarmanzeichen entstehen die Mangelanzeichen eher schleichend und sind von den Betroffenen nur schwer zu erkennen.

Allerdings haben Sie einen großen Vorteil: Im Gegensatz zu den Alarmanzeichen passen sie sich kaum an niedrige Blutzuckerwerte an – sie entstehen auch bei Menschen mit einer eingeschränkten Hypoglykämie-Wahrnehmung; diese betrifft geschätzte 30 Prozent aller Menschen mit Typ-1- und rund 10 Prozent aller Menschen mit Typ-2-Diabetes, die Insulin spritzen.

Nehmen Sie Unterzuckerungen gut wahr?

Das können Sie mit 7 einfachen Fragen selbst feststellen (siehe nächste Seite). Wenn die Wahrnehmung von Unterzuckerungen eingeschränkt ist, hat dies auch Auswirkungen auf die Fahrtauglichkeit. Nach den gültigen Richtlinien sind Personen, die Unterzuckerungen nicht richtig wahrnehmen, nicht fahrtauglich; hier empfiehlt es sich, ein spezielles Unterzuckerungswahrnehmungstraining zu besuchen.

BGAT und HyPOS sind zwei bewährte Programme, die beide zeigen konnten, dass nach dem Training die Wahrnehmung wieder besser wird und weniger Unterzuckerungen auftreten (Selbsttest siehe rechts).

Angehörige: besonders besorgt!

Menschen sind unterschiedlich. Deshalb erstaunt es nicht, dass Menschen mit Diabetes auch ganz unterschiedlich mit Hypoglykämien umgehen: Nicht für jeden sind Unterzuckerungen eine Belastung, aber für sehr viele.

In einer Studie mit Personen aus 17 Ländern (DAWN2-Studie) stellte sich heraus, dass in allen Ländern Unterzuckerungen zu den wesentlichen Problemen im Zusammenhang mit Diabetes zählen, so auch in Deutschland. 53 Prozent aller Menschen mit Typ-1- und 38 Prozent mit Typ-2-Diabetes meinten, dass sie sich große Sorgen wegen Unterzuckerungen machen, bei nächtlichen Unterzuckerungen sogar noch ein wenig mehr.

Dieselben Fragen den Angehörigen gestellt ergab, dass sich Angehörige sogar noch deutlich stärker als die Betroffenen selbst sorgen. Eine Angehörige brachte es auf den Punkt: Bei Unterzuckerungen ist es wie mit dem Autofahren. Auf dem Beifahrersitz bin ich viel angespannter und ängstlicher, als wenn ich selbst am Steuer bin. So ist das auch mit Unterzuckerungen. Und bei einer Unterzuckerung störe es sie, dass der Partner sich von einer ganz anderen Seite zeige als sonst – mürrisch, uneinsichtig und manchmal auch aggressiv sei.

Nervend, störend, ängstigend

Unterzuckerungen nerven, nerven, nerven … und kommen immer dann, wenn man sie am wenigsten gebrauchen kann, sagte ein Teilnehmer einer Hypo-Gruppe bei uns im Diabetes Zentrum Mergentheim vor kurzem. Eine andere Teilnehmerin ergänzte: Wenn ich alleine bin, machen mir Unterzuckerungen nicht so viel aus. Im Beruf oder in der Öffentlichkeit sind Hypos oft einfach peinlich. Ich habe da schon die dümmsten Situationen erlebt.

Eine andere Teilnehmerin sagte: Manchmal mache ich mir schon Gedanken, was in einer Unterzuckerung passieren kann. Vor dem Einschlafen oder beim Autofahren. Für mich ist belastend, dass ich nie vor Unterzuckerungen ganz sicher sein kann – selbst wenn ich mich sehr um meine Therapie bemühe.

Die Kontrolle verlieren

Die Ansichten der Teilnehmer der Unterzuckergruppe sind nicht ungewöhnlich: Menschen mögen es ganz allgemein nicht, die Kontrolle zu verlieren. Genau das passiert aber in einer Unterzuckerung. Zudem ist es belastend, in vielen Situationen mit Unterzuckerungen rechnen zu müssen. Wie ein unsichtbarer Feind, der immer zuschlagen kann, empfinde ich das, beschrieb ein weiterer Teilnehmer sein Gefühl bezüglich Unterzuckerungen.

Bei niedrigen Blutzuckerwerten verändert sich zudem die Stimmung, zumeist wird sie schlechter. Dies trägt auch nicht dazu bei, Unterzuckerungen als eine ganz normale Randbedingung der Diabetestherapie anzusehen.

Als sehr hilfreich empfanden es die Teilnehmer, sich mit anderen Menschen mit Diabetes über Unterzuckerungen auszutauschen. Denn nicht alle Mitglieder der Gruppe hatten dieselbe Einstellung.

Über Unterzuckerungen reden

Es lohnt sich nicht, sich über verschüttete Milch aufzuregen, zitierte ein langjähriger Diabetiker ein russisches Sprichwort: Wenn ich mich jedes Mal über Unterzuckerungen aufrege, dann hilft mir das bei einer Unterzuckerung gerade nicht weiter. Und außerdem versuche ich, mir vom Diabetes nicht meine Stimmung diktieren zu lassen. Und eine andere Teilnehmerin ergänzt: Natürlich versuche ich, Unterzuckerungen zu vermeiden, die mag ich auch nicht.

Aber ich versuche, lieber lösungsorientiert zu denken und überlege mir in solch einer Situation eher “Was tun?” als “Warum jetzt schon wieder?”. Das hilft mir mehr. Nicht nur andere Menschen mit Diabetes sind gute Gesprächspartner, sondern auch Ihr Partner, Ihre Angehörigen oder andere wichtige Personen, mit denen Sie zusammenleben.

Sprechen Sie doch einmal in einer ruhigen Minute mit diesen über Unterzuckerungen. Versuchen Sie dabei doch einmal bewusst, die Perspektive des anderen einzunehmen, um dadurch das Verhalten und bestimmte Reaktionen des Partners besser verstehen zu können. Stellen Sie sich zum Beispiel vor, wie Ihr Partner eine Unterzuckerung bei Ihnen erlebt und was er dabei empfindet.

Nicht jede Unterzuckerung ist für Menschen mit Diabetes akut gefährlich, und in der Regel haben Unterzuckerungen keine gesundheitlichen Folgen. Der Körper kann sich in einer Unterzuckerung gut selbst helfen.

Gefährliche Situationen

Dies gilt auch bei schweren Unterzuckerungen mit Bewusstlosigkeit, bei denen durch die Ausschüttung von Zucker aus der Leber der Blutzucker bald wieder ansteigt. Allerdings kann es schon ins Auge gehen, wenn der Blutzuckerabfall etwa beim Autofahren oder bei der Arbeit an Maschinen auftritt. Auch kann es in einer Unterzuckerung zu Stürzen oder Verletzungen kommen. Bei Kindern sollte der Unterzucker möglichst nicht beim Schwimmen oder beim Klettern auftreten. Zudem können Unterzuckerungen für Menschen gefährlich sein, die eine Erkrankung des Herzens haben.

Durch die Ausschüttung von Stresshormonen während einer Unterzuckerung steigen akut der Blutdruck, die Herzfrequenz und auch der Sauerstoffbedarf des Herzens. Diese Veränderungen sind auch im EKG zu sehen. Für Patienten mit Herzproblemen kann dies zu einer Gefahr werden.

Unklar ist zurzeit noch, ob häufige Unterzuckerungen zu Veränderungen im Gehirn führen. Hierzu gibt es unterschiedliche Studienergebnisse. Die Auswertung der Studie DDCT konnte keine Veränderungen der kognitiven Leistungsfähigkeit nach ca. 30 Jahren Leben mit Diabetes feststellen. Andere Studien bei Menschen mit Typ-2-Diabetes kamen zu dem Ergebnis, dass häufige schwere Unterzuckerungen das Risiko für eine Demenz erhöhen.

Neue technische Möglichkeiten

In den letzten Jahren wurden eine ganze Reihe unterschiedlicher Lösungsansätze entwickelt, um das Problem der Unterzuckerungen mit technischen Möglichkeiten zu entschärfen: Es hat sich ernorm viel getan in den letzten Jahren und diese Entwiclung wird weitergehen (siehe Interview Prof. Heinemann). Moderne Zuckermesssysteme erfassen nicht nur den Zuckerwert, sondern analysieren aus den gemessenen Werten auch einen Trend, in welche Richtung sich die Werte bewegen. So können sie Sie vor Unterzuckerungen warnen.

Noch besser ist es natürlich, wenn die Glukosewerte kontinuierlich gemessen werden und mittels eines Alarms den Nutzer warnen, wenn der Zucker sich in Richtung “Low” bewegt. Ist die Glukosemessung mit einer Insulinpumpe gekoppelt, wie dies bei einem neuen Pumpenmodell schon funktioniert, kann die Insulinzufuhr automatisch abgeschaltet und damit ein Unterzucker vermieden werden. Passiert dies vollautomatisch, ist der Traum des “Closed Loop” verwirklicht, bei dem der Zucker durch Rechenoperationen eines Computers gesteuert wird.

Aber auch mit der Methode der Flash-Glukose-Messung können Sie im Alltag einfach erkennen, wie Ihr aktueller Glukosewert ist und welchen Trend Ihre Werte haben. Schon heute können Sie auch mit Hilfe einer automatischen Analyse der gemessenen Werte durch ein Softwareausleseprogramm erkennen, zu welchen Zeiten und in welchen Situationen Sie besonders unterzuckerungsgefährdet sind – und dann gezielt gegensteuern.

Auch Boluskalkulatoren können eine Hilfe zur Vermeidung von Unterzuckerungen sein, da Sie mit dieser Hilfe immer wissen, wie viel des gespritzten Insulins aktuell noch wirkt. Und das sind nur die wichtigsten Entwicklungen.

Unterzuckerungen sind beherrschbar

Hypoglykämien sind für die meisten Menschen mit Diabetes, aber auch für die Angehörigen eine Belastung. Wenn dies für Sie stark zutrifft, sprechen Sie doch mit Ihrem Arzt/Diabetesteam über Lösungsmöglichkeiten. Vielleicht besuchen Sie ja einmal einen speziellen Schulungskurs zum Thema Unterzucker oder überprüfen Ihre aktuelle Therapien in Hinblick auf Unterzuckerungen. Vielleicht profitieren Sie auch von neuen technischen Möglichkeiten.

Ganz sicher hilft es Ihnen, wenn Sie in nächster Zeit einmal gezielt mit Ihrem Partner oder Ihren Angehörigen über Unterzuckerungen reden. Das wäre auch eine gute Gelegenheit, einmal Danke zu sagen für deren Unterstützung bei Unterzuckerungen.

von Professor Dr. Bernhard Kulzer
Diabetes Zentrum Mergentheim, 97980 Bad Mergentheim
E-Mail: kulzer@diabetes-zentrum.de

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2015; 64 (12) Seite 22-29