Max (Name geändert) erkrankte im Alter von fünf Jahren an Typ-1-Diabetes. Er ist mit einer Insulinpumpe versorgt. Seine Blutzuckerwerte schwanken stark. Im Oktober 2011 beantragten seine Eltern daher bei seiner Pflegekasse die Gewährung von Pflegeleistungen nach der Pflegestufe 1.
Die Pflegekasse lehnte nach Einholung von Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) den Antrag ab und wies den Widerspruch zurück. Das Sozialgericht Kiel und das Landessozialgericht (LSG) Schleswig-Holstein hatten nach Beiziehung medizinischer Unterlagen und Sachverständiger die Klage und die Berufung abgewiesen.
Im Hinblick auf die Fortschritte in der modernen Insulintherapie und unter Berücksichtigung der weitgehenden Etablierung der Insulinpumpentherapie zur Behandlung des Typ-1-Diabetes hatte das Landessozialgericht jedoch die Revision zum Bundessozialgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.
Revision blieb erfolglos
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat nunmehr am 28. September 2017 über die Revision nach mündlicher Verhandlung entschieden (B 3 P 3/16 R). Danach ist die Revision von Max leider erfolglos geblieben.
Nach den Ausführungen des Bundessozialgerichts (BSG) werde bei Max das für die Pflegegeldgewährung erforderliche zeitliche Ausmaß an täglich durchschnittlicher Grundpflege von mehr als 45 Minuten nicht erreicht. Insbesondere sei es nicht zu beanstanden, dass das LSG den zeitlichen Aufwand der Hilfe für die Kontrolle des Blutzuckers und die ggf. nötige Anpassung der Insulindosis vor und nach der Nahrungsaufnahme nicht der Grundpflege, sondern der in der Pflegeversicherung nicht berücksichtigungsfähigen Behandlungspflege zugerechnet habe.
Zur Grundpflege zähle gemäß SGB XI (in der alten Fassung) im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen seien dabei nur dann berücksichtigungsfähig, wenn bei ihnen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung der Grundpflege sei oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang stehe.
Eine Medikamentengabe sei dagegen regelmäßig keine Nahrungsaufnahme, sondern eine Form der Behandlungspflege. Für dieses Ergebnis spreche hier auch, dass bei Max zur Sicherung seiner Stoffwechsellage täglich ca. zehn Blutzuckermessungen erforderlich seien, und zwar auch unabhängig von der Nahrungsaufnahme.
Die Frage eines vorliegenden unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhangs von Maßnahmen mit der Nahrungsaufnahme betreffe im Übrigen die leistungsrechtliche Systemabgrenzung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung. Die Fortschritte in der Insulintherapie bei Kindern würden auch dann keinen Anlass bieten, die bisherige Rechtsprechung des BSG zu revidieren, wenn die Insulinpumpen-Therapie eine zeitliche Entkopplung von Blutzuckermessung, Nahrungsaufnahme und zusätzlicher Insulinapplikation bewirkt haben sollte.
Allgemein wird es daher zukünftig für noch nicht rechtskräftig entschiedene Anträge auf Pflegestufen, die vor dem 01.01.2017 von Eltern erkrankter Kinder ohne Zweiterkrankung gestellt worden sind, in vielen Fällen schwierig werden, noch die Pflegestufe I zu erreichen.
Was können Eltern tun?
Das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) hat mit Wirkung zum 01.01.2017 grundlegende Veränderungen im Pflegesystem gebracht. Statt der bisherigen drei Pflegestufen und der sog. "Pflegestufe 0" gibt es künftig fünf Pflegegrade.
Ausschlaggebend dafür, ob jemand pflegebedürftig ist, wird in Zukunft allein der Grad der Selbständigkeit des Erkrankten, nicht mehr der Zeitaufwand des Pflegenden sein. Auf die "Minutenzählerei" soll in Zukunft verzichtet werden. Bei der neuen Begutachtung spielen allein die Beeinträchtigungen des Erkrankten in zentralen Lebensbereichen eine Rolle.
Die Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit erfolgt jeweils auf der Grundlage des zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Rechts.
Eltern betroffener Kinder sollten daher jetzt unter Hinzuziehung sog. Pflegegrad-Rechner (z. B. im Internet) prüfen, ob sie nach neuem, ab dem 01.01.2017 geltenden Recht, Anspruch auf Pflegeleistungen haben.
Insbesondere wird ab dem Pflegegrad 2 ein Pflegegeld in Höhe von derzeit 316 Euro/monatlich gezahlt.
