Können Menschen mit Typ-2-Diabetes erfolgreich und auf Dauer ihr Gewicht reduzieren, indem sie Mahlzeiten ersetzen durch Fertigdrinks oder durch mit Flüssigkeit anzurührende Nährstoffpulver („Formula-Diät“)? Zu dem Thema gab es Ende Oktober in Berlin ein wissenschaftliches Fachsymposium, veranstaltet von diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe. Am Rande sprachen wir mit Prof. Dr. Stephan Martin (Düsseldorf), einem der Diskutanten.
Einfach, weil es funktioniert …“: Vielleicht kennen Sie auch die TV-Werbung vor der Tagesschau um 20 Uhr? Es geht ums Körpergewicht bzw. ums Abnehmen: Einer oder mehrere angerührte Nährstoffpulver-Drinks am Tag sollen eine oder mehrere Mahlzeiten ersetzen. Das Pulver besteht aus Soja, Joghurt und Honig. Funktioniert das auch bei Typ-2-Diabetikern? Am Rande des Symposiums (Sponsor: Almased) sprachen wir mit dem Diabetes-Experten Prof. Stephan Martin (Chefarzt, Verbund Katholischer Kliniken Düsseldorf).
Diabetes-Journal (DJ): Deutlich über die Hälfte der Deutschen sind übergewichtig, dazu kommen diejenigen mit krankhafter Fettleibigkeit (Adipositas). Wie viele Typ-2-Diabetes-Patienten sind übergewichtig?
Prof. Stephan Martin: Man kann davon ausgehen, dass der überwiegende Teil der Personen mit Typ-2-Diabetes übergewichtig ist. Bei Personen mit einem BMI unter 27 kg/m2 stelle ich immer fest, dass diese, auch wenn der Diabetes im späteren Lebensalter entstanden ist, eher Zeichen eines Insulinmangels haben. Das sind dann eher die spätmanifesten Typ-1-Diabetiker – man spricht auch gerne von LADA.
DJ: Sie sagen, dass man den Typ-2-Diabetes bzw. dessen Behandlung „neu denken“ müsse: Welche Erfahrungen machen Sie im Behandlungsalltag mit Betroffenen?
Martin: Wir haben in den letzten Jahren zu sehr auf den Blutzucker geschaut und nicht auf die Ursachen des Diabetes. Im überwiegenden Teil produzieren die übergewichtigen Personen mit Typ-2-Diabetes basal viel Insulin. Dadurch sind die insulinproduzierenden Zellen so ausgelastet, dass die Insulinproduktion nach Mahlzeiten nicht mehr gesteigert werden kann. Dies haben Studien aus den USA und England klar gezeigt.
DJ: Was schließen Sie daraus?
Martin: Wir müssen den Betroffenen helfen, die basalen Insulinspiegel zu senken, damit der Körper wieder zu den Mahlzeiten genügend Insulin produzieren kann. Dies gelingt durch eine radikale Gewichtsabnahme. Die Kollegen in England, die weltweit durch die DiRECT-Studie für Aufsehen gesorgt haben, nutzen über Wochen einen flüssigen Mahlzeitenersatz von 850 kcal pro Tag. Wir haben in unseren Studien, die wir auch in hochrangigen Wissenschaftszeitschriften haben publizieren können, einen ähnlichen Ansatz gewählt. Da wir aber eine kohlenhydratarme und proteinreiche Formula-Diät verwenden, erhalten unsere Patienten in der ersten Woche über 1 200 kcal.
DJ: Wie viel Gewicht muss man als Diabetiker abnehmen, um deutliche Erfolge zu erringen hinsichtlich a) der Körperwerte und b) potenzieller Medikamentenreduzierung?
Martin: Das Gewicht spielt da in den ersten Tagen keine Rolle. In der englischen Studie, aber auch in unserem Programm können wir eine Verbesserung der Blutzuckerwerte bereits an den ersten Tagen sehen, ohne dass die Patienten Gewicht abgenommen haben. Das kennen wir auch von den Magenbypass-Operationen, bei denen Insulin schon am ersten Tag nach der Operation abgesetzt werden kann.
DJ: Sie berichten von guten Behandlungserfahrungen mit Formula-Diät. Was sagen Ihnen Patienten: Fällt der Beginn damit sehr schwer? Wie lange halten die meisten durch?
Martin: In den ersten Tagen bedeutet das sicher etwas Überwindung, aber die schnellen Effekte auf den Blutzucker motivieren die Patienten. Interessanterweise haben viele Patienten schon Erfahrungen mit Formula-Diäten.
DJ: Was geschieht hinsichtlich der Blutzuckerwerte, worauf muss ich achten?
Martin: Patienten mit einer Insulintherapie oder der Medikamentenklasse der „Sulfonylharnstoffe“ (Glibenclamid, Glimepirid) müssen sehr aufpassen, dass sie nicht unterzuckern. Daher reduzieren wir bei ihnen am ersten Tag der Formula-Diät die Insulindosis um die Hälfte und setzen es am zweiten Tag komplett ab.
DJ: Können Sie einen in Ihren Augen idealen Formula-Diät-Verlauf schildern: Start, Dauer, Erfolg, welche Kosten etc.?
Martin: Unser strukturiertes Programm – wir haben es für Betroffene auch in dem Buch „Das neue Diabetesprogramm“, erschienen im TRIASVerlag, zusammengefasst – basiert nicht nur auf Formula-Diät, sondern auch auf einer Blutzuckerselbstkontrolle und einer sich anschließenden Low-Carb-Ernährung, sprich wenigen Kohlenhydraten. Die Patienten nehmen die erste Woche drei Mahlzeiten der Formula-Diät täglich ein.
In der zweiten bis vierten Wochen wird die teilweise normale Kost wieder eingeführt; aber unter normal verstehen wir eine Low-Carb-Ernährung. Parallel dazu messen die Betroffenen den Blutzucker und sehen, was für ein Potenzial in der Ernährung steckt. Nach und nach lernen sie, welche Mahlzeiten sich ungünstig auf den Blutzucker auswirken und welche nicht. In den Monaten 2 und 3 wird nur noch die abendliche Mahlzeit durch die Formula-Diät ersetzt.
Im überwiegenden Teil der Fälle ist dieses Vorgehen sehr erfolgreich – wenn nach drei Tagen nachweislich genommener Formula-Diät kein Erfolg da ist, ist möglicherweise die Insulinproduktion nachhaltig gestört und man sollte dann das Programm nicht weiterführen. In der englischen Studie waren nach einem Jahr bei einem Gewichtsverlust von 10 kg 46 Prozent der Patienten mit einer mittleren Diabetesdauer von vier Jahren in einer klinischen Remission, d. h. der HbA1c-Wert lag unter 6,5 Prozent, obwohl alle Diabetesmedikamente abgesetzt wurden.
Die Kosten der Formula-Diät sind überschaubar, pro Mahlzeit kostet dieses handelsübliche Produkt 2 bis 2,50 € – die Menge dosieren wir nach der Größe des Patienten.
DJ: Wie beurteilen Sie Kohlenhydrate in der Ernährung der Deutschen – insbesondere in der Ernährung der Menschen mit Typ-2-Diabetes?
Martin: Wir reden viel über Zucker, aber auch Stärke, eines der am häufigsten verzehrten Kohlenhydrate, das im Darm durch ein Enzym in puren Zucker gespalten wird. Kartoffelpüree hat einen höheren glykämischen Index als Haushaltszucker. Daher sind Aktivitäten wie die Zuckerreduktion in Lebensmitteln sinnvoll, aber gehen bei Weitem nicht weit genug. Was hilft es, wenn man Zucker weglässt, dafür vermehrt Brot isst? Die Unterschiede von hellem und dunklem Brot auf den Blutzucker und die Insulinspiegel ist übrigens nicht sehr groß.
DJ: Unterscheiden sich die Formula-Diäten?
Martin: Die kommerziellen Produkte unterscheiden sich erheblich. Wir können nur zu einem Produkt etwas sagen, da nur dieses in unseren Studien getestet wurde. Wir haben viele Unternehmen kontaktiert, aber das Interesse für solche Studien ist in der Regel nicht vorhanden.
DJ: Sind die Erkenntnisse aus aktuellen Studien eingearbeitet in Behandlungsleitlinien?
Martin: Bis vor kurzem haben wissenschaftliche Fachgesellschaften eine kohlenhydratreiche Kost empfohlen. Der im Oktober publizierte Consensus Report sieht eine Low-Carb-Ernährung für Personen mit Typ-2-Diabetes vor. Im Übrigen ist auch die Anwendung von Formula-Diät explizit enthalten. Bis das in der Praxis umgesetzt wird, wird es noch etwas dauern. In Deutschland steht nun auch die Deutsche Gesellschaft für Ernährung sicher in der Pflicht, ihre Empfehlungen zu überarbeiten.
DJ: Menschen mit welchen Eigenschaften schaffen es eher als andere, abzunehmen?
Martin: Das ist eine sehr individuelle Angelegenheit, denn es geht hier um Willenskraft. Jedoch ist eine Low-Carb-Ernährung für Personen mit Typ-2-Diabetes besser umsetzbar als die kohlenhydratreiche Ernährung. Wenn die körpereigenen Insulinspiegel absinken, dann haben die Patienten auch weniger Hunger. In unseren Studien konnten wir das nachweisen, da wir validierte Fragebögen eingesetzt haben. Die Patienten gaben nach einem Jahr ein signifikant reduziertes Hungergefühl an.
DJ: Welche Therapie-Erfahrungen haben Sie mit Typ-1-Diabetikern und Formula-Diät?
Martin: Patienten mit Typ-1-Diabetes benötigen Insulin! Das allgemeine Übergewicht in der Gesellschaft geht auch an Personen mit Typ-1-Diabetes nicht spurlos vorbei. Die modernen Insulinregime, nach denen keine Diät mehr eingehalten werden muss, Hauptsache, die Patienten spritzen die korrekte Insulinmenge, begünstigen die Gewichtszunahme. Wenn Betroffene über 100 Einheiten täglich spritzen, ist das ein Zeichen, dass sich auch eine Insulinresistenz entwickelt hat. Hier geben wir häufig Metformin, wobei Studien keine langfristigen Effekte zeigen.
Bisher haben wir nur in Einzelfällen bei Patienten mit Typ-1-Diabetes die Formula-Diät eingesetzt und damit die Insulindosis reduzieren und die Stoffwechselsituation verbessern können. Hier fehlen uns Studienergebnisse, ob dies langfristig Erfolg hat.
DJ: Haben Sie derzeit Studien am Laufen?
Martin: Wir führen aktuell eine Registerstudie durch. Die Betroffenen können sich bei uns melden. Sie müssen uns die DMP-Daten schicken, und der Hausarzt muss einverstanden sein. Wenn alles vorliegt, bekommen die Patienten unser Buch „Das neue Diabetesprogramm“ und werden gebeten, uns die HbA1c-Werte im Verlauf zukommen zu lassen. Wir haben in diesem Register bereits 500 Patientenverläufe dokumentiert, die uns zeigen, dass dies auch in der Praxis sehr gut funktioniert.
Interview: Günter Nuber
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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2019; 68 (1) Seite 12-14
