Der Blutzuckerlangzeitwert (HbA1c) ist bis heute für viele Patienten sowie Diabetesberaterinnen und Ärzte entscheidend: War die Stoffwechseleinstellung der letzten Monate gut? Spätestens in diesem Jahr kommt nun ein neuer Wegweiser hinzu bei Menschen, die ihre Glukosewerte kontinuierlich messen: die „Zeit im Zielbereich“ (TIR). Hier erfahren Sie die jeweiligen Stärken der Parameter und auch die Grenzen.
Das Messen des HbA1c-Werts ist vielen Menschen mit Diabetes bekannt. Das HbA1c bildet ab, wie viele Glukosemoleküle sich an die roten Blutkörperchen innerhalb von 2 bis 3 Monaten anheften. Welcher Wert für den einzelnen Menschen mit Diabetes angestrebt wird, sollte mit dem behandelnden Arzt/Diabetes-Team besprochen werden. Der HbA1c-Wert ist somit ein gut etablierter Laborwert, der einen Hinweis auf die Güte der Diabeteseinstellung gibt.
In der Praxis liefern aber die Ergebnisse nicht immer Werte, die auch zu den von den Menschen mit Diabetes selbst gemessenen Blutzuckerwerten passen. Es gibt eine Reihe von Erkrankungen, (z. B. Blutarmut, Eisenmangel, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose) bei denen der Labor HBA1c-Wert nicht die selbst gemessenen Blutzuckerwerte widerspiegelt.
HbA1c: etablierter Laborwert
Ein schlechter HbA1c-Wert kann einen Hinweis auf eine unbefriedigende Stoffwechsellage geben, bei einem guten HbA1c kann die Stoffwechsellage aber auch unbefriedigend sein, wenn zum Beispiel der gute HbA1c-Wert durch sehr viele Hypoglykämien zustande gekommen ist. Trotzdem ist der HbA1c-Wert als ein Laborwert etabliert, der auch einen Hinweis auf die Entwicklung diabetesbezogener Folgeerkrankungen geben kann.
CGM-Systeme dagegen ermöglichen es, den Verlauf der Glukosekonzentration in der Zwischenzellflüssigkeit zu verfolgen. Bei den unterschiedlichen am Markt befindlichen Systemen können diese Daten aufbereitet werden und den Menschen mit Diabetes sowie auch den Ärzten/Diabetes-Teams wertvolle Zusatzinformationen liefern. Eine weitverbreitete Darstellung dieser Werte ist das ambulante Glukoseprofil (AGP): Fast alle CGM-Geräte bieten in Deutschland die Möglichkeit der Darstellung im AGP an.
Um hier eine sinnvolle Aussagefähigkeit der CGM-Kurven zu erhalten, braucht man möglichst Daten von 14 Tagen. Das Verfolgen der Glukoseverläufe unterstützt Menschen mit Diabetes dabei, ihre Diabetestherapie einfacher und problemorientierter zu verbessern. Bei den Gesprächen mit den behandelnden Ärzten/Diabetes-Teams können so relativ schnell die Glukosewerte analysiert werden und es kann daraus abgeleitet werden, welche Veränderung der Therapie sinnvoll ist.
Welche Glukosebereiche gibt es?
In einem internationalen Konsenspapier wurde vorgeschlagen, folgende Größen zu beurteilen:
- Zeit im Zielbereich:
(70 – 180 mg/dl, 3,9 – 10,0 mmol/l), dies nennt man die Time in Range (TIR), - Zeit im niedrigen Glukosebereich: (unter 70 mg/dl, unter 3,9 mmol/l), dies nennt man die Zeit unterhalb des Zielbereichs, Time below Range (TBR),
- Zeit im höheren Glukosebereich: (über 180 mg/dl, über 10,0 mmol/l), dies nennt man die Zeit oberhalb des Zielbereichs, Time above Range (TAR).
Die berechneten Werte für diese Größen werden entweder als Zeit in den verschiedenen Bereichen, in Minuten oder Stunden pro Tag oder als Prozentsatz der Glukosemessergebnisse an einem Tag oder der gesamten Aufzeichnungszeit angegeben. Durch die Darstellung der TIR kann so viel genauer die Dauer von Hypoglykämien und Hyperglykämien dargestellt werden. Deshalb wurde die TIR als wichtiger Parameter neben dem HbA1c zum Beurteilen der Stoffwechsellage in nationalen wie internationalen Empfehlungen aufgenommen.
Beurteilung der Time in Range
International hat man sich hinsichtlich der Beurteilung der TIR auf einen Zielkorridor von 70 – 180 mg/dl (3,9 – 10,0 mmol/l) festgelegt. Für eine Schwangerschaft bei Frauen mit Typ-1-, Typ-2- oder Schwangerschaftsdiabetes wurden andere Zielkorridore festgelegt. Bei Menschen mit zusätzlichen Erkrankungen wird eine andere Einstellungsqualität angestrebt. Der einzelne Mensch mit Diabetes sollte dies immer mit seinem Arzt/Diabetes-Team besprechen.
Ein Überschreiten der TIR kann mit einem erhöhten Risiko für Unterzuckerungen und auch mit einem erhöhten Risiko für Überzuckerungen einhergehen. Je niedriger die TIR ist, desto größer ist die Glukosevariabilität, d. h. die Glukoseschwankung, und desto größer ist die Gefahr von kurz- bzw. langfristigen Über- oder Unterzuckerungskomplikationen.
Zusammenhang von TIR und HbA1c
Die Übereinstimmung zwischen einem TIR-und einem HbA1c-Wert ist nicht gut: Wenn man also einen angestrebten TIR-Wert erreicht, dann können die individuell bestimmten HbA1c-Werte erheblich variieren. Es gibt mittlerweile ein paar Studien, die einen Zusammenhang zwischen der TIR und der Entwicklung mikrovaskulärer Komplikationen (Augen-, Nieren- und Nervenschäden) zeigen.
So konnte in einer Studie bei Menschen mit Typ-1-Diabetes gezeigt werden, dass eine Retinopathie und Mikroalbuminurie (Eiweißausscheidung im Urin als Hinweis auf einen beginnenden Nierenschaden) umso seltener auftraten, je höher die TIR war. Eine ähnliche Untersuchung gibt es auch beim Typ-2-Diabetes hinsichtlich der Retinopathie.
„Blutzuckerkontrolle wird weniger, aber nicht aussterben!“
3 Fragen an unseren Experten Dr. Jens Kröger, Diabetologe im Zentrum für Diabetologie Bergedorf in Hamburg und Vorstandsvorsitzender von diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe.
Diabetes-Journal (DJ): Wie viele Menschen in Deutschland setzen heute unblutige Methoden ein, um ihre Glukosewerte zu bestimmen – und wird in 5 Jahren überhaupt noch Blutzucker gemessen?
Dr. Jens Kröger: Schätzungen zufolge verwenden zurzeit weltweit 1,8 Mio. Menschen CGM mit Scannen (Deutschland: 350 000) und 1,2 Mio. CGM mit direkter Anzeige der Werte (Deutschland: 50 000). Die Blutzuckerkontrolle wird sich weiter verringern, aber nicht aussterben. Ob bei CGM-Nutzern weiter gelegentliche Blutzuckerkontrollen erfolgen müssen, hängt von der Weiterentwicklung der Qualität der Geräte ab. Im Unterzuckerungsbereich bestehen heutzutage die häufigsten Notwendigkeiten zur Kontrolle mit Blutzuckermessstreifen.
DJ: Wie genau ist der Zielbereich definiert, in welchem sich Menschen mit Diabetes idealerweise die allermeiste Zeit des Tages befinden sollten? Gibt es verschiedene Zielbereiche für verschiedene Patientengruppen?
Kröger: International hat man sich auf einen anzustrebenden Zielbereich von 70 bis 180 mg/dl (3,9 bis 10,0 mmol/l) festgelegt. Ausnahmen gibt es in der Schwangerschaft, bei sehr alten Patienten, möglicherweise Patienten mit mehreren Folgeerkrankungen und in besonderen Einzelfällen. Hierbei strebt man auch an, dass der tägliche Anteil, je nach den Patientengruppen, zwischen 50 und 70 Prozent liegen sollte, Looper erreichen ja nicht selten schon über 80 bis 90 Prozent. Dies sind aber nur Anhaltszahlen, und kein Mensch sollte sich verrückt machen, wenn er das Ziel nicht erreicht. Mein Rat ist dann, eine Schulung zu machen, um für sich das richtige Ziel herauszufinden.
DJ: Wer profitiert besonders davon, nicht mehr nur den Blutzucker gelegentlich zu messen, sondern auf kontinuierliche Glukosemessung umzusteigen?
Kröger: Zurzeit profitieren Menschen mit Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 mit einer intensivierten Insulintherapie oder einer Insulinpumpentherapie von CGM-Systemen. Hier erfolgt auch die Kostenübernahme der Krankenkassen, bei entsprechender Indikation. In Zukunft liegt für mich der Nutzen aber auch im zeitweisen Einsatz einzelner Systeme in der Prävention des Diabetes mellitus, bei der Therapie mit Tabletten und auch bei der BOT, also der Kombination von Tabletten mit einmal täglich Langzeitinsulin.
Diese Studien sind nur Beobachtungsstudien und können damit keine generelle Aussage treffen, ob ein hoher Anteil der TIR auch wirklich dazu führt, dass weniger diabetische Folgeerkrankungen bei Menschen mit Diabetes auftreten. In den nächsten Jahren wird es mit dem zunehmenden Einsatz von CGM-Systemen sicher weiteren Aufschluss geben.
Unabhängig davon stellt die TIR auch heute schon bei allen Menschen mit Diabetes, die CGM-Systeme nutzen, einen nützlichen Parameter für die Beurteilung der Stoffwechseleinstellung dar.
Zeit im Zielbereich: Nutzen der TIR
Ein Mensch mit Diabetes, dessen Glukosewerte sich beispielsweise länger im Zielbereich befinden, hat weniger Unter- und Überzuckerungen. Eine höhere TIR bedeutet jedoch nicht zwangsläufig weniger Unterzuckerungen, daher ist zusätzlich die Angabe der Zeit unter dem Zielbereich (TBR) in der Beurteilung der TIR wichtig.
Die TIR kann eine wertvolle Zusatzinformation bei der Therapieoptimierung liefern – und auch bei der Beratung zum Lebensstil, da sie in den unterschiedlichen Tageszeiten, z. B. nur abends, beurteilt werden kann. Vor allem Schwangeren mit Diabetes kann die Zusatzinformation der Zeit im Zielbereich weiterhelfen, da in der Schwangerschaft eine möglichst normale Zuckerstoffwechsellage erreicht werden soll. Auch Menschen mit starken Glukoseschwankungen, also meist Menschen mit Insulintherapie, können von der TIR profitieren.
Nützliches Instrument bei Schulungen
Die TIR kann somit ein nützliches Instrument in der strukturierten Diabetesschulung sein. Gerade auch Menschen mit Typ-2-Diabetes können durch die Darstellung der TIR in verschiedenen Zeitabständen des Tages Hinweise auf den Einfluss des Lebensstils auf Glukoseschwankungen erhalten. Dies könnte Verhaltensänderungen erleichtern.
In Deutschland stehen zwei Schulungsprogramme (flash und Spectrum) zur Verfügung, in denen Menschen mit einer Insulintherapie mehr erfahren über die Interpretation ihrer Glukoseverläufe und auch über die Variabilität.
- Die Grenzen des HbA1c, die Möglichkeiten der Time in Range (TIR)
- Ein und derselbe HbA1c-Wert, aber …
- Schon Zeit für einen Paradigmenwechsel?
von Dr. Jens Kröger
Zentrum für Diabetologie Bergedorf,
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Tel.: (0 61 31) 9 60 70 0, Fax: (0 61 31) 9 60 70 90,
E-Mail: dr.j.kroeger@t-online.de
Erschienen in: Diabetes-Journal, 2019; 68 (10) Seite 18-22
