Unterzuckerungen in der Nacht werden oft nicht wahrgenommen. Sie stören die Schlafqualität und können zu schweren Komplikationen führen. Wichtig ist, zusammen mit dem Diabetologen die Ursachen zu erkennen und zu beheben. Neue, nicht mit einem Hypoglykämie-Risiko einhergehende Medikamente und Technologien helfen, nächtliche Hypoglykämien zu vermeiden.
Eine 65-jährige, leicht übergewichtige Patientin ist zur Routineuntersuchung beim Diabetologen und klagt über ständige Müdigkeit. Sie schlafe in letzter Zeit schlecht, träume viel, wache morgens oft schweißgebadet auf. Seit 5 Jahren ist bei ihr Typ-2-Diabetes bekannt, der seit 1,5 Jahren mit Insulin glargin zur Nacht und einem Sulfonylharnstoff behandelt wird; das HbA1c war zuletzt mit 7,8 Prozent nicht gut. Metformin wurde nicht gerade vertragen, mit der Insulintherapie komme sie gut zurecht.
Bisher seien keine schweren Unterzuckerungen aufgetreten, die Spritzstellen würden regelmäßig gewechselt. Eine Schlaflaboruntersuchung hatte keine behandlungsbedürftigen Atemaussetzer gezeigt, so dass sie nun versuche, durch Sport und eine Diät ihr Gewicht zu reduzieren und den Schlaf zu verbessern.
Das wichtigste diabetesspezifische Schlafproblem sind nächtliche Unterzuckerungen (Hypoglykämien). Sie treten meist unbemerkt auf und können sich negativ auf die Zuckerstoffwechsellage und die Gesundheit der Betroffenen auswirken. Dazu kommt, dass die Angst vor einer nächtlichen Unterzuckerung auch das Lebensgefühl und die Diabetestherapie stark beeinträchtigen kann.
Unterzuckerung: Feste Grenzwerte sind nicht sinnvoll
Je nach Fachgesellschaft spricht man von einer Unterzuckerung ab Blutzuckerwerten von unter 55 bis unter 70 mg/dl (3,1 bis 3,9 mmol/l); feste Grenzwerte sind nicht sinnvoll, da die Symptome einer Hypoglykämie vor allem bei Menschen mit schlecht eingestelltem Diabetes schon bei relativ hohen Blutzuckerwerten auftreten können: Heißhunger, Zittern, Schwitzen, Herzklopfen, Angstgefühle, Konzentrationsstörungen, Schwindel, Verwirrtheit.
Umgekehrt können schon leichte Unterzuckerungs-Phasen mit häufigen Werten unter 70 mg/dl zu einer gestörten Hypoglykämie-Wahrnehmung führen: Die normale Gegenregulation des Körpers und die typischen Symptome einer Unterzuckerung bleiben aus oder stellen sich erst bei lebensbedrohlich tiefen Blutzuckerwerten ein (drohender Bewusstseinsverlust). Dies kann dazu führen, dass die Unterzuckerung erst spät bemerkt wird und man wenig Zeit hat, zu reagieren.
Wer nachts eine Unterzuckerung hatte, der neigt dazu, aus Angst vor einer erneuten nächtlichen Hypoglykämie höhere Blutzuckerwerte in Kauf zu nehmen. Langfristig negative Folgen haben die potentiell lebensbedrohlichen schweren Unterzuckerungen mit Krämpfen und Koma: Wir reden hier über ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Herz- und Kreislauf-Erkrankungen und eine nachlassende Gedächtnisleistung. Wichtig: Auch die vielen leichteren Formen der Unterzuckerung wirken negativ, die vor allem von Älteren und nachts oft nicht bemerkt werden.
Auch bei Typ-2-Diabetes können unbemerkt Hypos auftreten
Die Hypoglykämie-Häufigkeit bei Typ-2-Diabetikern hat man bisher unterschätzt; erst seit Verbreitung der nächtlichen kontinuierlichen Gewebszuckermessung (CGM) weiß man, dass auch beim Typ-2-Diabetes je nach Art der Behandlung häufig unbemerkt Unterzuckerungen auftreten. Mehr als die Hälfte aller Unterzuckerungen passieren nachts.
Eigentlich handelt es sich um einen Teufelskreis: Durch häufige Unterzuckerungen in der Nacht wird die Gegenregulation immer schwächer und erst bei immer niedrigeren Blutzuckerspiegeln ausgelöst. Damit fehlt der Schutz vor einem starken Blutzuckerabfall, und es entfällt auch der Aufwachreiz, der sonst durch die Freisetzung der Stresshormone ausgelöst wird.
Das Risiko für schwere und möglicherweise bedrohliche Unterzuckerungen vor allem in der Nacht ist stark erhöht. Daher ist es besonders wichtig, auf die möglichen Symptome zu achten, die auf nächtliche Unterzuckerungen hinweisen können.
Das sind die Anziechen. Hypoglykämien in der Nacht erkennen
Anzeichen hierfür können sein, dass man morgens verschwitzt und wie gerädert aufwacht, Kopfschmerzen hat, Albträume hatte. Ebenso gehören dazu nächtliches Einnässen oder ein stark erhöhter morgendlicher Blutzuckerspiegel.
Musste man sich früher noch regelmäßig den Wecker für eine nächtliche Blutzuckermessung stellen, so kann man nächtliche Unterzuckerungen heute sehr elegant und verlässlich mit den modernen kontinuierlichen Gewebszuckermessgerätenerfassen. Werden hier unbemerkte Unterzuckerungen gefunden oder wird man gar von den Symptomen einer Hypoglykämie in der Nacht geweckt, dann muss man sich unbedingt zusammen mit dem behandelnden Diabetologen auf Ursachensuche begeben, um zu einem ruhigen und erholsamen Schlaf zurückzufinden.
Anna M. misst ihren Blutzucker selbst, ihre Aufzeichnugen zeigten keine schweren Unterzuckerungen. Eine vom Diabetologen veranlasste CGM-Messung ergab wiederholte, von ihr nicht bemerkte Phasen mit Blutzuckerspiegeln unter 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Gemeinsam beschloss man, den Sulfonylharnstoff durch einen SGLT-2-Hemmer zu ersetzen und das Basalinsulin zu reduzieren.
Die Unterzuckerungen waren einige Wochen später in der Kontrolluntersuchung nicht mehr nachweisbar, das HbA1c war sogar besser. Anna M. gab an, sich seither am Morgen wieder deutlich erholter und ausgeschlafener zu fühlen.
Nächtliche Unterzuckerungen treten meist bei Menschen auf, deren Diabetes mit Insulin, einem Sulfonylharnstoff oder Gliniden behandelt wird. Aber auch bei Patienten, die eine zu strenge Blutzuckereinstellung anstreben, kann ein sehr niedriges HbA1c-Ziel mit einer erhöhten Rate auch von nächtlichen Hypoglykämien erkauft werden.
Folgende Risikofaktoren hängen zusammen mit einer höheren Rate an nächtlichen Hypoglykämien: Typ-1-Diabetes und intensivierte Insulintherapie (ICT), sehr strenge Zuckerstoffwechsellage mit niedrigem HbA1c-Ziel und häufige vorangegangene Unterzuckerungen mit Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung.
Die möglichen Auslöser für Unterzuckerungen
1. Ernährung: Häufig ist eine im Verhältnis zur Insulingabe oder Tabletteneinnahme unzureichende Zufuhr an blutzuckersteigernden Kohlenhydraten für nächtliche Unterzuckerungen verantwortlich. Eine Überschätzung des Kohlenhydratgehaltes in der abendlichen Mahlzeit kann bei Patienten mit einer ICT zu einer Überdosierung des kurzwirksamen Insulins führen.
Bei Erbrechen oder Durchfall gelangt nur ein Teil der Kohlenhydrate in den Stoffwechsel; die abendlichen Insulindosen müssen dann reduziert werden. Auch eine Magenentleerungsstörung kann dazu führen, dass ein schnelles Insulin schon wirkt, bevor die Kohlenhydrate aus der Mahlzeit ins Blut gelangen. Eine Blutzuckermessung vor dem Schlafengehen und ggf. der Verzehr von 1 bis 2 KEs (Kohlenhydrat-Einheiten) bei niedrigen Blutzuckerwerten von z. B. < 120 mg/dl (6,7 mmol/l) kann hier hilfreich sein.
2. Alkohol: Likör, Bier etc. erhöhen zunächst den Blutzucker – viele Menschen erhöhen dann fälschlicherweise die abendliche Insulindosis und bekommen nachts eine Hypoglykämie. Wer mit einer ICT behandelt wird und abends Alkohol trinkt, sollte immer auch etwas essen und eventuell die abendliche Insulindosis reduzieren. Außerdem ist es sinnvoll, den Blutzucker spät oder gar in der Nacht zu kontrollieren.
3. Sport: Sport kann gerade bei Menschen, die Insulin spritzen oder Wirkstoffe nehmen wie Sulfonylharnstoffe oder Glinide, Hypoglykämien verursachen. Niedrige Werte können bei intensiver körperlicher Aktivität auftreten … und auch viele Stunden danach: Denn das Insulin wirkt jetzt stärker, und die Zuckerspeicher (Glykogen) in der Muskulatur werden aufgefüllt. Betroffene sollten, wenn sie abends Sport treiben, die Insulindosis zum Abendessen und die Basalinsulindosis verringern und einen höheren Blutzucker vor dem Schlafengehen in Kauf nehmen.
4. Gewichtsabnahme: Bei Gewichtsabnahme sinkt der Insulinbedarf, und die Insulindosis muss angepasst werden.
5. Insulin- und Medikamentenfehler: Wenn die Insulinpens verwechselt werden, eine falsche, zu hohe Anzahl von Einheiten eingestellt wurde oder zu viele blutzuckersenkende Tabletten eingenommen wurden, kann man teils schwer und langanhaltend unterzuckern.
6. Medikamente und Begleiterkrankungen: Ursachen für Hypoglykämien in der Nacht können auch medikamentöse Wechselwirkungen sein mit Betablockern, bestimmten Antibiotika oder Aspirin (ASS), eine nichtdiagnostizierte Schilddrüsenunterfunktion oder eine Niereninsuffizienz.
Unterzuckerungen beheben: die Therapie umstellen
Sind die Ursachen gefunden, kann man gemeinsam mit seinem Arzt die Probleme beheben – oft schon durch einfache Therapieumstellung und eine Diabetesschulung.
Zum Beispiel können Betroffene, die nachts unterzuckern, auf die Gabe von Sulfonylharnstoffen oder Gliniden verzichten – und diese ersetzen durch blutzuckersenkende Tabletten, die keine Hypoglykämie-Gefahr bergen: Neben Metformin kommen hierfür DPP-4-Hemmer in Frage, die vor allem nach Mahlzeiten zu einer blutzuckerabhängigen Insulinfreisetzung führen, außerdem SGLT-2-Hemmer, die nur bei hohen Blutzuckerspiegeln eine verstärkte Zuckerausscheidung über die Niere bewirken.
Bei Diabetikern mit Insulintherapie ist es häufig ausreichend, die Dosis des Insulins zu reduzieren oder an den wechselnden Bedarf anzupassen. Auch ein Wechsel der Insulinart, zum Beispiel von einem trüben NPH-Insulin auf ein langwirksames Analoginsulin, kann helfen, starke Blutzuckerschwankungen in der Nacht zu reduzieren.
Helfen kann auch, die Gabe eines nur einmal täglich gespritzten Basalinsulins vom Abend auf den Morgen zu verlegen oder durch ein Inkretin-Mimetikum (auch als GLP-1-Agonist bezeichnet) zu ersetzen: Dieses wird ebenfalls 1-mal täglich oder 1-mal wöchentlich unter die Haut gespritzt – ohne Unterzuckerungsgefahr.
Wichtige Tipps: Wer gefährdet ist, sollte immer Traubenzucker oder 1 Glas Limonade nachts am Bett griffbereit haben. Nach diesen schnellen Kohlenhydratenmüssen Betroffene komplexe Kohlenhydrateessen wie eine Scheibe Vollkornbrot. Für besonders schwere Fälle einer Unterzuckerung sollten gerade Typ-1-Diabetiker eine Glukagon-Notfallspritze (GlucaGen Hypokit) bereithalten, Angehörige sollten damit umgehen können. Auch eine Insulinpumpentherapie kann nächtliche Hypoglykämien reduzieren.
Ein großer Fortschritt ist das kontinuierliche Glukosemonitoring: Die Geräte messen die Glukosekonzentration im Unterhautfettgewebe und können auch unbemerkte Unterzuckerungen erkennen, aufzeichnen und per Alarm den Patienten darüber informieren (auch wecken!). Werden die Sensoren mit einer Insulinpumpe gekoppelt, ist eine automatische Unterbrechung der Insulinzufuhrmöglich.
Neue Untersuchungen zeigen, dass so Häufigkeit und Dauer nächtlicher Hypoglykämien um über die Hälfte reduziert werden können. Der Einsatz einesCGM-Systems sollte in Absprache mit dem Arzt bei allen Patienten mit schweren nächtlichen Hypoglykämienund nachgewiesener Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung geprüft werden. Meist werden die Kosten hier von den Krankenkassen übernommen.
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von Prof. Dr. Matthias M. Weber, PD Dr. Anca Zimmermann
I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz
E-Mail: mmweber@uni-mainz.de
, anca.zimmermann@unimedizin-mainz.de
Erschienen in: Diabetes-Journal, 2017; 66 (9) Seite 14-19
