Wer häufig vor Schaufenstern stehen bleibt, hat nicht unbedingt Interesse an dem, was dort zu sehen ist. Es können auch Schmerzen in den Beinen sein, die zum Stehenbleiben zwingen – durch Engstellen oder Verschlüsse in den Gefäßen des Beckens oder der Beine.
Ein Engerwerden oder sogar ein Verschluss der Gefäße in den Beinen und anderen peripheren Gefäßen entwickelt sich bei Menschen mit Diabetes oft unbemerkt. Über die typischen Beschwerden dieser peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) klagen nur etwa 20 Prozent der Betroffenen, die Hälfte hat trotz massiver Befunde wie hochgradigen Engstellen (Stenosen) oder Verschlüssen überhaupt keine Beschwerden. Ein typisches Symptom sind Schmerzen in den betroffenen Abschnitten der Beine, z. B. Waden-Schmerzen bei einer Engstelle in der Oberschenkel-Arterie. Diese Schmerzen geben der pAVK ihren weiteren Namen: Schaufenster-Krankheit. Denn Betroffene bleiben wegen der Schmerzen in den Beinen gern immer wieder stehen, weil die Schmerzen dann etwas nachlassen. Damit das wiederholte Stehenbleiben nicht so auffällt, tun sie so, als würden sie die Auslagen in den Schaufenstern betrachten.
Wer keine Beschwerden hat, obwohl die Gefäße verengt sind, hat trotzdem ein 3- bis 4-fach erhöhtes Risiko für schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Etwa 15 bis 20 Prozent von den Menschen mit Diabetes und einer pAVK sterben innerhalb von 5 Jahren. Liegt eine kritische Störung der Durchblutung eines Beins vor, die zu einem Absterben des Gewebes hinter der Engstelle führen kann, stirbt jeder Zehnte bereits im ersten Jahr nach Diagnose, jeder Vierte verliert in demselben Zeitraum ein Bein.
Nicht nur Gefäße der Beine betroffen
Gemäß den neuen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology; ESC) umfasst die pAVK nicht nur eine Erkrankung der Bein-Arterien, sondern auch der Arm-Arterien, der das Gehirn versorgenden Arterien (extrakranielle Gefäße), der die Bauchorgane versorgenden Arterien (Mesenterial-Arterien) und der Nieren-Arterien. Aus dieser neuen Definition ergeben sich Konsequenzen sowohl für eine frühere Diagnose als auch im Hinblick auf eine Erkrankung der Herzkranz-Gefäße. Dies kann z. B. wichtig sein für das Einschätzen des Risikos bei geplanten Operationen oder anderen Eingriffen. Eine frühere Diagnose kann auch zu einer konsequenteren Behandlung bestehender Risikofaktoren führen, z. B. Störungen des Fettstoffwechsels, Nieren- und Schilddrüsen-Erkrankungen, Diabetes mellitus und Bluthochdruck (arterielle Hypertonie), aber auch zum Abbau von Risikofaktoren wie Übergewicht und Rauchen. Solche Risikofaktoren erhöhen das Risiko für ein Fortschreiten der Gefäß-Verengungen.
Schmerzen können fehlen
Der zunehmende Schmerz bei Belastung ist zwar ein wichtiges Warn-Symptom der pAVK, erstaunlich viele Patienten haben diese, wie oben beschrieben, aber nicht, wie die getABI-Studie gezeigt hat. Die in der Tabelle rechts beschriebenen Fontaine-Stadien geben daher nur einen Hinweis auf eine Durchblutungs-Störung, wenn entsprechende Beschwerden vorhanden sind. Liegen nur entsprechende Risikofaktoren vor, muss man nach Hinweisen für eine pAVK suchen.
Da bei Menschen mit längerer Diabetes-Dauer oft gleichzeitig eine periphere Polyneuropathie, also eine Schädigung der Nerven u. a. in den Beinen, vorhanden ist, können Schmerzen in den Beinen beim Gehen fehlen, die ein typisches Symptom einer pAVK sind. So wird die Diagnose einer pAVK bei vielen Diabetikern leider oft zu spät gestellt – nämlich erst im Stadium IV nach Fontaine, in dem meist schon “nicht mehr reparierbare Schäden” vorliegen. Eine Behandlung kommt so häufig nicht mehr in Frage, z. B. ein Erweitern der Gefäß-Verengungen durch Ballon-Dilatation mit oder ohne Stent, eine Thromb-End-Arteriektomie (bei der ein verkalktes Stück der Arterie entfernt wird) oder ein Bypass. Die Ergebnisse einer Gefäß-Wiederherstellung sind sehr schlecht.
Risiko Amputation
Von den jährlich ca. 65 000 Amputationen in Deutschland werden etwa 40 000 bei Menschen mit Diabetes vorgenommen, davon etwa 16 000 Amputationen von Ober- und Unterschenkel (Major-Amputationen). Nur ein Teil dieser Amputationen ist allein durch Durchblutungs-Störungen bedingt. Mischformen aus pAVK und Neuropathie kommen zusätzlich vor. Neuropathische Geschwüre ohne gleichzeitige pAVK heilen meist bei konsequenter Therapie gut ab. Wenn aber gleichzeitig die Durchblutung gestört ist, wird es schwierig und gefährlich.
Wie stellt man eine Verengung eines Blutgefäßes fest?
Die Diagnose einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit muss deshalb viel früher gestellt werden. Hierfür kommt die Messung des Ankle-Brachial-Index (ABI; Knöchel-Arm-Index) in Frage, gegebenenfalls mit anschließender Ultraschall-Untersuchung (Duplex-/Farbduplex-Sonographie) der Gefäße. Sie ist ohne Risiko, beliebig oft wiederholbar und liefert wichtige Informationen für Therapie-Entscheidungen. Der Ultraschall ist besonders dann sinnvoll, wenn an den Beingefäßen der Blutdruck nicht gemessen werden kann, weil die Gefäßwand so verkalkt ist, dass sie durch die Manschette des Messgeräts nicht mehr zusammengedrückt werden kann. Diese extreme Verkalkung liegt z. B. bei der Mönckeberg-Sklerose vor. So werden bei dieser Erkrankung mitunter sehr hohe Blutdruckwerte über 200 mmHg gemessen, die aber nicht der Realität entsprechen. Die Durchblutung des Gefäßes kann, obwohl es nicht mehr zusammendrückbar ist, in Ordnung sein. Bestätigen oder widerlegen lässt sich dies dann nur durch eine Duplex-Sonographie oder mit einer Gefäß-Darstellung mit Kontrastmittel.
Weitere mögliche Verfahren sind die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) mit Darstellung des Gefäßes. Sie ist wertvoll besonders bei kurzstreckigen Verschlüssen oder Verengungen. Dies gilt besonders, wenn gleichzeitig die Engstelle in der Arterie aufgedehnt wird (perkutane transluminale Angioplastie; PTA). Auch eine Magnetresonanz-Tomographie (MRT) ist möglich. Sie erreicht in den Ergebnissen fast das Niveau der DSA.
Früh mit der Behandlung beginnen
Auch bei Diabetikern ist die Basistherapie der pAVK das Geh-Training, das regelmäßig, möglichst täglich, erfolgen sollte. Weiterhin gilt es,
- die Blutzuckerwerte zu optimieren,
- die Blutdruckwerte zu optimieren, aber Vorsicht: bei langjährigem Bluthochdruck langsam den Blutdruck senken und Symptome wie Schwindel, Unwohlsein, Antriebsarmut und Schmerzen in den Beinen beachten; der Zielwert sollte höchstens bei systolisch (oberer Wert) unter 140 mmHg und diastolisch (unterer Wert) unter 90 mmHg liegen,
- eine Störung des Fettstoffwechsels zu behandeln, z. B. mit Statinen,
- Blutplättchen-Hemmer (Thrombozyten-Aggregations-Hemmer und/oder Gerinnungs-Hemmer) einzunehmen zur Vorbeugung nur nach vorausgegangenem Gefäß-Ereignis, z. B. 100 bis 300 mg Acetylsalicylsäure (ASS) täglich (alternativ Clopidogrel), ggf. auch ergänzend einen Gerinnungs-Hemmer aus der Gruppe der Faktor-Xa-Hemmer – in einer Studie, der COMPASS-Studie, traten mit den Medikamenten ASS und dem Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban weniger Amputationen und Schlaganfälle auf und es waren weniger Bypässe erforderlich.
Eingriffe an den Gefäßen
Um verengte oder verschlossene Gefäße operativ zu behandeln, gibt es, wie bereits erwähnt, folgende Methoden:
- Aufdehnen des Blutgefäßes (perkutane transluminale Angioplastie; PTA) mit oder ohne Stent,
- gefäßchirurgische Verfahren: Thromb-End-Arteriektomie (TEA), Y-Prothese, Stent (offene Operation oder mit Katheter), Bypass.
Die Wahrscheinlichkeit, dass bei einer vorliegenden pAVK eine Gefäß-Operation notwendig ist, beträgt etwa 70 Prozent. Bei etwa 9 Prozent ist bei Diagnose direkt eine Amputation erforderlich. Katheter-Techniken der letzten Jahre haben dazu geführt, dass gerade bei kurzstreckigen Engstellen diese zuerst eingesetzt werden. Da bezüglich der Langzeit-Prognose Studien fehlen, muss in vielen Bereichen die chirurgische Therapie noch als Goldstandard, also als derzeit bestes Verfahren für gute Ergebnisse, angesehen werden.
Speziell beim Diabetischen Fuß-Syndrom (DFS) ist der pedale Bypass (Gefäß-Ersatz am Fuß) zu erwähnen, da er wegen der bei Menschen mit Diabetes häufig an den Zehen auftretenden Gefäß-Verengungen eine große Rolle spielt.
Dr. Gerhard-W. Schmeisl
Erschienen in: Diabetes-Journal, 2022; 71 (10) Seite 30-33
