Gibt es einen Zusammenhang zwischen der Leistungsfähigkeit des Gehirns und dem Diabetes? Wie wirken sich extreme Glukosewerte aus? Wie ist es mit zu hohen/zu niedrigen Werten während eine Prüfung? Diese Fragen werden immer wieder von Eltern und Diabetesteams diskutiert. Professor Karin Lange hat sich die Studien dazu angeschaut.
Oft geht es bei Eltern um den Wunsch nach einem sogenannten Nachteilsausgleich bei Klassenarbeiten für ihr Kind oder einem Ausgleich bei der Auswahl für einen Studienplatz. Im Herbst 2018 sind neue Leitlinien der ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) zum Thema Psychologie und Diabetes publiziert worden, in denen die aktuelle Literatur zu dieser Frage zusammengestellt wurde (abrufbar unter www.ispad.org, „ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines“).
Aktuell zu niedrige Glukosewerte…
…beeinträchtigen die kognitiven Leistungen des Gehirns. Der Glukosemangel bei einer Hypoglykämie vermindert die Konzentrationsfähigkeit, die Lösung von Aufgaben dauert sehr viel länger, die Fehlerquote ist hoch, wenn es überhaupt gelingt, einen Gedanken zu Ende zu führen. Die meisten Menschen mit Diabetes spüren erste Konzentrationsprobleme bereits, bevor der Glukosesensor bei einem Wert von 70 mg/dl (3,9 mmol/l) alarmiert. Mit zwei oder drei Plättchen Traubenzucker ist das Problem innerhalb weniger Minuten behoben.
Heute können diese Beeinträchtigungen dank der guten Techniken zur Glukoseselbstkontrolle früh erkannt, sofort behandelt und in Schule oder Studium weitestgehend vermieden werden. Trotzdem sollten alle Lehrkräfte Rücksicht nehmen, wenn es zum sehr seltenen Fall einer schweren Hypoglykämie gekommen ist, von der sich ein Schüler nicht innerhalb weniger Minuten erholt. Das sollte selbstverständlich sein und keiner besonderen Regelung bedürfen.
Aktuell zu hohe Glukosewerte…
… wirken sich ebenfalls ungünstig auf die geistige Leistungsfähigkeit aus. Ein Insulinmangel beeinträchtigt die Leistung verschiedener Areale des Gehirns. Unter anderem sind der Hippocampus, der präfrontale Kortex und der Hypothalamus besonders betroffen. Der Hippocampus spielt eine zentrale Rolle beim Aufbau von Gedächtnisinhalten und damit der Merkfähigkeit.
Der präfrontale Kortex ist zentral für die Planung komplexer Handlungen, das Arbeitsgedächtnis und die Kontrolle von Impulsen, d. h. auch des Therapieverhaltens. Der Hypothalamus ist das wichtigste Steuerzentrum des vegetativen Nervensystems. Es besteht selbst aus verschiedensten Regelkreisen, z. B. zur Regulation von Temperatur, Blutdruck, Nahrungs- und Wasseraufnahme, Schlaf sowie Sexual- und Fortpflanzungsverhalten.
Einige Studien konnten im Labor und auch unter Alltagsbedingungen zeigen, dass die kognitiven Leistungen bei deutlich erhöhten Blutglukosewerten beeinträchtigt sind. Es gibt auch Hinweise darauf, dass sich Stimmung und Antrieb von Menschen mit Diabetes unter diesen Bedingungen verschlechtern.
Anders als bei Hypoglykämien treten diese Veränderungen bei anhaltend hohen Glukosewerten nicht plötzlich, sondern eher schleichend auf, sodass Betroffene sie oft nicht direkt spüren. Vor allem für Jugendliche, die sich mit ihrer Diabetestherapie schwertun, kann daraus ein Teufelskreis entstehen. Eine unzureichende Diabetestherapie führt zu anhaltenden Hyperglykämien, die wiederum beinträchtigen die geistige Leistung und den Antrieb, außerdem wird die Stimmung schlechter.
Unter diesen Bedingungen fällt es noch schwerer, die Therapie konsequent zu steuern, der Weg in die Resignation ist gebahnt.
Welche Konsequenzen hat das?
Jugendliche mit Diabetes sollten wahrheitsgemäß über diese aktuellen Folgen einer unzureichenden Stoffwechseleinstellung für ihr Gehirn informiert werden, ohne dass ihnen vor einzelnen erhöhten Werten unbegründet Angst gemacht wird. Vielmehr sollten sie wissen, dass bei stabilen Glukosewerten nahe dem Normbereich ihre geistige Leistungsfähigkeit optimal ist und ihre Stimmung deutlich besser wird.
Wenn es Kindern oder Jugendlichen jedoch nicht gelingt, zumindest befriedigende HbA1c-Werte zu erreichen, sollte mit dem ganzen Diabetesteam überlegt werden, welche Gründe es dafür auch jenseits des Diabetes gibt und welche Veränderungen und Hilfen möglich sind.
Besondere „Nachteilsausgleiche“ in der Schule wegen zu hoher HbA1c-Werte sollten jedoch sehr kritisch überdacht werden. Wichtiger wäre hier zu überlegen, ob zu hohe Anforderungen in der Schule oder Konflikte in der Klasse zu den Schwierigkeiten bei der Diabetestherapie beitragen und ob diese Ursachen verändert werden können.
Gibt es langfristige neurologische Veränderungen?
Aufgrund der Daten, die in den letzten Jahrzehnten gesammelt wurden, kommen die Autoren der aktuellen ISPAD-Leitlinien zu dem Schluss, dass „junge Menschen mit Typ-1-Diabetes ein erhöhtes Risiko für milde Beeinträchtigungen der kognitiven Leistung, der Informationsverarbeitung, der exekutiven Funktionen (zielgerichtete Handlungssteuerung) und der Schulleistungen tragen.“
Dabei betonen sie, dass dies in erster Linie für Kinder mit sehr früher Diabetesdiagnose, wiederholten schweren Hypoglykämien und/oder anhaltenden Hyperglykämien gilt.
Dieses zentrale Ergebnis der Leitlinien wird im Folgenden eingeordnet für Eltern, deren Kind heute an Diabetes erkrankt ist:
- Die meisten Studien, auf die sich die Aussagen beziehen, stammen aus den USA. Dort war und ist die Qualität der Stoffwechseleinstellung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes sehr viel ungünstiger als die in der Datenbank des DPV-Systems aus Deutschland und Österreich. Dies gilt auch für die Rate der schweren Hypoglykämien und Ketoazidosen. Bis vor wenigen Jahren wurde bei jungen Kindern in den USA ein HbA1c-Wert über 8,5 % angestrebt, um Hypoglykämien zu vermeiden.
- Fast alle sehr aufwändigen und teuren neurologischen Untersuchungen zur Hirnstruktur bei Kindern mit Typ-1-Diabetes wurden in den USA durchgeführt. Vergleichbar umfangreiche Daten aus Deutschland, Österreich oder Schweden – Länder, in denen Typ-1-Diabetes seit Jahren mit einer intensivierten Insulintherapie und aktuellen Technologien behandelt wird – gibt es leider bisher nicht.
Intelligenz und kognitive Funktionen
Der Intelligenzquotient der untersuchten Kinder mit Diabetes lag im Mittel im normalen Bereich. Es deutete sich jedoch ein kleiner Unterschied zum mittleren Wert von stoffwechselgesunden Kindern an. Der Mittelwertunterschied bedeutet nicht, dass alle Kinder mit Typ-1-Diabetes beeinträchtigt sind. Er bedeutet, dass wahrscheinlich einige Kinder betroffen sind und viele andere dagegen nicht.
Die methodisch anspruchsvollen Studien zur Hirnentwicklung bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes zeigen, dass vor allem Hirnareale beeinträchtigt sein können, die für die Informationsverarbeitung, d. h. Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Verarbeitungsgeschwindigkeit, wichtig sind.
Außerdem haben die Autoren festgestellt, dass die exekutiven Funktionen, d. h. Planen, Problemlösefähigkeiten und geistige Flexibilität, betroffen sein können. Diese kognitiven Leistungen sind besonders bei den heute gebräuchlichen intensivierten Insulintherapien im Alltag besonders wichtig. Kinder und Jugendliche, die hier beeinträchtigt sind, fällt es besonders schwer, die Diabetesbehandlung mit ihren vielen Regeln erfolgreich durchzuführen.
Kinder mit erhöhtem Risiko
Die größten und wichtigsten Schritte in der neurologischen Entwicklung eines Kindes finden bereits vor der Geburt und während der ersten Lebensjahre statt. Deshalb wird mit sehr gutem Grund vor Tabak-, Alkohol oder anderem Drogenkonsum in der Schwangerschaft gewarnt. Die Gesundheit jedes Kindes wird dadurch lebenslang geprägt.
Entsprechend wirken sich viel zu hohe oder zu niedrige Glukosewerte bei sehr jungen Kindern mit Diabetes (etwa unter 6 Jahren) sehr viel ungünstiger aus als in späteren Jahren, in denen die Hirnentwicklung weiter fortgeschritten ist. Es ergaben sich in den ISPAD-Leitlinien Hinweise, dass kognitive Beeinträchtigungen mit wiederholten schweren Hypoglykämien, aber auch diabetischen Ketoazidosen und langfristigen Hyperglykämien bei Kindern unter 6 Jahren verbunden waren.
Die vielen Studienergebnisse dazu sind jedoch nicht immer eindeutig. Man kann davon ausgehen, dass einzelne Ereignisse nicht überbewertet werden und zu großer Besorgnis führen sollten.
Welche Konsequenzen hat das?
Die Autoren der ISPAD-Leitlinie empfehlen zum Schutz der neurologischen und damit auch kognitiven Entwicklung von jungen Kindern mit Typ-1-Diabetes, extreme Blutzuckerwerte zu vermeiden. Dies wird seit Jahren im deutschsprachigen Raum durch intensive Schulungen, individuelle intensivierte Insulintherapien, den Einsatz von Insulinpumpen und Glukosesensoren sowie ambitionierte Zielwerten angestrebt und von den meisten Familien auch erreicht.
Einzelne Ausreißer sollten Eltern nicht zu sehr beunruhigen. Mit Blick auf die Zukunft konnte in einigen deutschen Studien gezeigt werden, dass Kinder mit Diabetes unter diesen Bedingungen in Schule und später in Studium und Beruf ebenso erfolgreich sind wie alle anderen Gleichaltrigen.
Jedoch sollte jede Diabetestherapie die Entwicklung eines Kindes insgesamt betrachten und nicht nur seinen HbA1c-Wert oder die Zeit im Ziel. Dazu gehört auch, besonders bei Kindern mit sehr früher Diagnose, wiederholten schweren Hypoglykämien oder anhaltenden Hyperglykämien, Hinweise auf neurologisch bedingte Lernschwierigkeiten frühzeitig zu erkennen.
Ein Verdacht sollte durch eine neurokognitive Untersuchung ausgeräumt oder bestätigt werden, um einem Kind ggf. frühzeitig spezielle Förderangebote zu machen. Eltern sollten sich nicht scheuen, dass Diabetesteam frühzeitig anzusprechen.
von Prof. Dr. Karin Lange
Diplom-Psychologin, Leiterin Medizinische Psychologie,
Medizinische Hochschule Hannover,
E-Mail: Lange.Karin@MH-Hannover.de
Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2019; 11 (1) Seite 16-18
