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Schlechte Blutfettwerte sind für viele ein Thema – die Medikamente dagegen haben sich deshalb immer weiterentwickelt. Warum aber sind manche Blutfette gefährlich? Und was können Medikamente leisten – und was nicht?
Die Blutuntersuchungen ergaben in der Akutklink aktuell als Ursache des Infarkts eine vererbte, also angeborene familiäre Hypercholesterinämie (Fettstoffwechselstörung) mit einem LDL-Cholesterin-Wert von 202 mg/dl und einem Lipoprotein (a) von über 300 mg/dl – insgesamt Werte mit einem hohen Risiko für Gefäßschäden.
Dazu passt, dass er vor acht Jahren schon einmal wegen einer Halsschlagaderverengung operiert worden war. Außerdem war sein Vater schon mit 49 Jahren an einem Herzinfarkt verstorben.
Nun geht der 50-Jährige alle 14 Tage zur “Blutwäsche” (Lipid-Apherese) und erhält gleichzeitig alle 14 Tage eine Spritze mit den neuen Antikörpern (PCSK9-Hemmer).
Fette sind wundervolle Geschmacksträger – sie haben jedoch doppelt so viele Kalorien wie Eiweiße und Kohlenhydrate. Trotzdem sind sie nicht unsere “Feinde” und per se ungesund, denn Fette sind auch unbedingt notwendig, um die fettlöslichen VitamineA, D, E und K im Darm aufzunehmen, ebenso die für den Menschen lebenswichtigen essentiellen Fettsäuren, die der Körper nicht selbst herstellen kann.
Geht es um schlechte Blutfette, verstehen viele darunter primär das Cholesterin. Cholesterin ist aber ein wichtiger Bestandteil der Zellwände, darüber hinaus braucht man es als Baustein in der Produktion von Gallensäuren (dienen der Fettverdauung) und wichtigen Hormonen (Steroidhormone, z. B. Kortikoide, Progesteron, Östrogene).
Cholesterin wird bis zu 90 Prozent von der Leber hergestellt, zählt zu den Lipiden und befindet sich bis zu 95 Prozent in den Zellen selbst. Wenig Cholesterin wird aus der Nahrung aufgenommen, im Blut wird es in Form von Lipoproteinen (Kombination aus Fetten und Eiweißen) transportiert.
Wenn man von “Fetten” spricht, meint man in der Regel nicht nur das Cholesterin, welches in das “gute” Cholesterin (HDL-Cholesterin)und das “schlechte” Cholesterin (LDL-Cholesterin) aufgeteilt wird, sondern auch die Triglyzeride (Neutralfette).
Fettstoffwechselstörungen, insbesondere zu viel LDL-Cholesterin, sind einer der wesentlichen Risikofaktoren für Gefäßverkalkungen und damit für Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Durchblutungsstörungen der Bein- und Darmgefäße. Fettstoffwechselstörungen gehören nach wie vor zu den Hauptursachen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und sind für mehr als 350.000 Todesfälle in Deutschland verantwortlich.
Der Cholesterinspiegel eines Menschen liegt normalerweise unter 200 mg/dl (5,2 mmol/l). Das HDL-Cholesterin sollte über 40 mg/dl (1,0 mmol/l) liegen. Bei Menschen mit Diabetes – die als Hochrisikopatienten gelten – sollte das LDL-Cholesterin unter 100 mg/dl (2,6 mmol/l) liegen; heute geht man davon aus, dass es idealerweise sogar unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) liegen soll. Die Triglyzeride sollten unter 150 mg/dl (1,7 mmol/l) liegen.
Sehr niedrige Cholesterinwerte
findet man dagegen bei:
Chylomikronen transportieren das Cholesterin nach der Aufnahme aus dem Darm in die Leber, von wo es an LDL-Partikel gebunden die restlichen Zellen des Körpers erreicht, aber auch in den Gefäßwänden abgelagert wird. Daher bezeichnet man LDL-Cholesterin als schlechtes Cholesterin. Das HDL-Cholesterin befördert dagegen das Cholesterin aus dem Blutkreislauf eher zur Leber zurück, wo es verarbeitet werden kann und so aus dem Blut verschwindet – HDL-Cholesterin ist daher das gute Cholesterin.
Da Fette nicht wasserlöslich sind, muss auch Cholesterin, damit es im Blut transportiert werden kann, an wasserlösliche Eiweißstoffe (Proteine) gekoppelt transportiert werden. Diese Lipoproteine werden im Labor entsprechend ihrer unterschiedlichen Dichte in VLDL-, LDL- und HDL-Lipoproteine unterteilt. Die VLDL-Partikel sind eine Vorstufe des LDL.
Die für die Arterioskleroseentstehung so entscheidenden Fette sind hauptsächlich LDL-Cholesterine, die in den Gefäßwänden quasi abgelagert werden. Über Jahre werden diese immer größer und bilden schließlich die arteriosklerotischen Plaques, oft Ausgangspunkt eines Herzinfarkts, Schlaganfalls oder von Durchblutungsstörungen der Beine.
Triglyzeride können die Gesundheit ebenfalls sehr negativ beeinflussen. Sie bestehen aus Glyzerin und drei Fettsäuren, den Neutralfetten. Sie werden direkt mit der Nahrung aufgenommen und im Dünndarm aufgespalten (Lipasen). Von der Leber aus gelangen sie schließlich als VLDL-Körperchen über das Blut zu den verschiedenen Organen, wo sie für die Energiegewinnung benötigt werden.
Auch Triglyzeride erfüllen wie das Cholesterin wichtige Aufgaben im Körper: Sie sind eine der wichtigsten Energiereserven im Fettgewebe, ca. 8 kg bei einem Menschen von 80 kg Körpergewicht. Sie isolieren außerdem den Körper gegen Kälte und schützen die Organe vor Druck. Deshalb sind z. B. verschiedene innere Organe wie die Nieren in Fettgewebe eingebettet.
Erhöhte Triglyzeride sind ebenfalls ein entscheidendes Risiko für Herzinfarkt und andere Gefäßerkrankungen, vor allem in der Kombination mit niedrigen HDL- und hohen LDL-Cholesterinspiegeln. Allein durch eine Ernährungsumstellung kann der Triglyzeridspiegel und damit auch der des Gesamtcholesterins häufig gesenkt werden – so bessert sich auch das Verhältnis von HDL- zu LDL-Cholesterin.
Das Lipoprotein (a), ein LDL-Lipoprotein, ist für Menschen in höherer Konzentration (normal sind höchstens 25 mg/dl) ein zusätzlicher Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Da die Höhe des Blutspiegels vererbt ist, lässt er sich mit Ernährung und Bewegung meist kaum beeinflussen. Nur die neueren PCSK9-Hemmer können die Konzentration des Lipoprotein (a) um bis zu 30 Prozent reduzieren.
Stellenwert der Ernährung: Meist reicht schon eine nur geringe Umstellung der Ernährung (öfter mal vegetarisch essen!), damit der LDL-Cholesterinspiegel im Blut um ca. 10 bis 15 Prozent sinkt – und damit auch das Herzinfarkt-Risiko um etwa 20 bis 30 Prozent. Insgesamt sollten mehr pflanzliche statt tierischer Fette gegessen werden!
Bei Typ-2-Diabetikern ist die Konzentration des Lipoprotein (a) nicht per se erhöht, man fand aber bei Typ-1-Diabetikern mit einer diabetischen Nephropathie erhöhte Blutspiegel, die möglicherweise für sie ein höheres Risiko darstellen.
Eine Reduktion des Cholesterins ist mit Statinen um maximal 30 bis 40 Prozent dosisabhängig möglich. Eine Verdopplung der Statin-Dosis führt allerdings nur zu einer Senkung um ca. 6 Prozent des Ausgangswertes, erhöht aber das Risiko für Nebenwirkungen. Statine reduzieren eindeutig über eine Reduktion des LDL-Cholesterins das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Schaufensterkrankheit (Durchblutungsstörung der Beine, pAVK).
Nebenwirkungen wie Muskelschmerzen (Muskelkater!) sollten stutzig machen – sogar ein “Muskelzerfall” (Rhabdomyolyse) mit Schädigung der Nieren ist möglich. Auch die Leberwerte sollten regelmäßig überprüft werden (Anstieg auf das über Dreifache: Medikament in Absprache mit dem Arzt absetzen!)
Ob ein Statin eingenommen werden sollte, hängt vom Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall etc. ab. Präparate sind z. B. Atorvastatin, Simvastatin, Rosuvastatin, Pravastatin, Fluvastatin. Um das Risiko zu beurteilen, kann der Arzt bestimmte Risiko-Scores (Framingham-Score, Procam-Score) heranziehen, die Alter, Geschlecht, Blutfette, Blutdruck, Diabetes etc. berücksichtigen.
Nach der aktuellen Leitlinie der Europäischen Gesellschaften für Kardiologie und Arterioskleroseforschung sollten Diabetiker (Typ 1 und 2) mit Folgeerkrankungen grundsätzlich einen LDL-Cholesterinwert unter 70 mg/dl haben – dies gilt auch für Patienten mit Mikroalbuminurie (kleinste Mengen von Eiweiß im Urin).
Fibrate steigern den Abbau von Fettsäuren in der Leber, senken so hauptsächlich die Triglyzeridspiegel und erhöhen in geringem Maß auch die Konzentration des HDL-Cholesterins. In einigen Studien zeigte sich z. B. auch ein Rückgang an Netzhautschäden (Retinopathie) und der Amputationsrate (um ca. 50 Prozent).
Eine Kombination von Statinen und Fibraten kann gefährliche Nebenwirkungen wie Muskelzerfall haben. Deshalb ist es besonders wichtig, z. B. auf neu aufgetretenen “Muskelkater” zu achten und das seinem Arzt zu sagen! Statine und Fibrate sollten auch unbedingt zeitversetzt eingenommen werden (z. B. Statin abends, Fibrat morgens).
Laut einer aktuellen Studie (IMPROVE IT) lässt sich durch die Kombination eines Statins mit Ezetimib (Ezetrol), einem Cholesterin-Wiederaufnahmehemmer aus dem Darm, eine zusätzliche deutliche Verbesserung der Blutfette erreichen.
Durch Ezetimib, das sich am Bürstensaum des Dünndarms anlagert und so die Aufnahme von Cholesterin in die Darmzellen verhindert, lässt sich der Transport von Cholesterin aus dem Darm in die Leber vermindern. Hierdurch kommt es in Kombination mit einem Statin zu einer weiteren Reduktion der Blutfette, insbesondere des LDL-Cholesterins. Nur in dieser Kombination lässt sich bei vielen Patienten mit hohen LDL-Cholesterinwerten und Diabetes eine LDL-Cholesterin-Reduktion unter 70 mg/dl erreichen und so das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall drastisch senken.
Ein ganz neues Wirkprinzip zeigen PCSK9-Hemmer (Evolocumab: Repatha, Alirocumab:Praluent). Das PCSK9 ist ein wichtiges Eiweiß, das die Aufnahme von LDL-Cholesterin von der Leberoberfläche in die Zellen der Leber reguliert, so dass es aus dem Blut “verschwinden” kann. Dabei wird allerdings auch das Eiweiß PCSK9 abgebaut und steht dann nicht mehr zur erneuten Aufnahme von LDL-Partikeln an der Leberoberfläche zur Verfügung.
Eine Hemmung dieses Eiweißes führt dazu, dass an der Leberoberfläche wieder mehr LDL-Fühler (Rezeptoren) zur Verfügung stehen (sie werden recycelt) und somit auch mehr LDL-Partikel aus dem Blut aufgenommen werden können. So kann LDL-Cholesterin aus dem Blut entfernt werden und keine weiteren Schäden anrichten.
In großen aktuellen Studien (ODYSSEY, OSLER) konnte durch Hemmung von PCSK9 eine massive Reduktion des LDL-Cholesterins um mehr als 50 Prozent bei nur geringen Nebenwirkungen erreicht werden. Erstmals gelang es auch, mit diesen Antikörpern das schädigende Lipoprotein (a) im Blut um bis zu 30 Prozent zu reduzieren, was mit herkömmlichen “Fettsenkern” bisher nie möglich war. PCSK9-Hemmer müssen einmal bzw. zweimal pro Monat subkutan (wie Insulin) gespritzt werden.
Omega-3-Fettsäuren haben keinen Effekt auf die Vermeidung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ORIGIN-Studie). Allerdings können durch Omega-3-Fettsäuren, die vor allem in frischen Seefischen gefunden werden, die bei Typ-2-Diabetes häufig erhöhten Triglyzeridspiegel oft deutlich gesenkt werden und können deshalb bei Hochrisikopatienten zusätzlich sinnvoll sein.
Lassen sich bei Hochrisikopatienten mit sehr hohen Spiegeln von LDL-Cholesterin und Lipoprotein (a) diese nicht durch Basismaßnahmen und Medikamente senken, kann heute auch eine Art Blutwäsche (Lipid-Apherese) helfen. Sie wird in der Regel mindestens einmal pro Woche über 2 bis 4 Stunden angewendet und ist eine Kassenleistung.
Fettstoffwechselstörungen treten heutzutage immer mehr nicht nur bei Typ-1- und Typ-2-Diabetikern auf, sondern besonders auch bei Patienten mit Metabolischem Syndrom und krankhaftem Übergewicht (Adipositas). Und sie sind nach wie vor eine der Hauptursachen für die vorzeitige Sterblichkeit durch Herzinfarkt, Schlaganfall und Gefäßverschlüsse an den Beinen.
Nach den aktuellen Leitlinien sollen gerade bei Typ-2-Diabetikern extrem niedrige LDL-Cholesterinwerte angestrebt werden, wodurch sich das Risiko für Gefäßschäden deutlich senken lässt. Basismaßnahmen (regelmäßige Bewegung, kalorienärmere Ernährung mit mehr pflanzlichen Ölen und Fetten, Nichtrauchen) können Medikamente oft nur ergänzen.
Neuere Medikamente scheinen deutlich effektiver und mit weniger Nebenwirkungen die schädlichen Fette zu senken. Ob dadurch tatsächlich Herzinfarkte und Schlaganfälle langfristig vermieden werden und sich die Lebensdauer verlängern lässt, werden Studien zeigen. Bis dahin sollten wir alles tun, um das Risiko für diese Folgen zu reduzieren.
HDL High-Density-Lipoprotein (hohe Dichte der Fettpartikel)
VLDL Very-low-Densitiy-Lipoprotein (sehr geringe Dichte der Fettpartikel)
CSE-Hemmer Cholesterin- Synthese-Hemmer (Statine)
PCSK9-Hemmer “Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9”-Hemmer (Eiweiß)
von Dr. Gerhard-W. Schmeisl
Internist/Angiologe/Diabetologe/Sozialmedizin, Chefarzt Deegenbergklinik
sowie Chefarzt Diabetologie Klinik Saale (DRV-Bund)
Deegenbergklinik, Burgstraße 21,
97688 Bad Kissingen, Tel.: 09 71/8 21-0, E-Mail: schmeisl@deegenberg.de
Klinik Saale, Pfaffstraße 10,
97688 Bad Kissingen, Tel.: 09 71/8 5-01
Erschienen in: Diabetes-Journal, 2016; 65 (3) Seite 30-33
5 Minuten
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