Statt „Spätschäden“ Frühsymptome

Viele Menschen mit Diabetes bekommen irgendwann in ihrem Leben eine diabetesbedingte Nervenerkrankung – in der Fachsprache “diabetische Polyneuropathie”. Wichtig zu wissen ist, dass man mit heutigem Wissen keinesfalls mehr von “Spätschäden” des Diabetes reden sollte – eine Polyneuropathie kann man sogar schon im Vorstadium des Diabetes haben. Hier gibt es die aktuellen Informationen zu Diagnostik und Therapie.

Entgegen einer häufig vertretenen Meinung ist die diabetische Neuropathie nicht immer Zeichen eines Spätschadens bei Diabetes – nein, sie kann auch schon sehr früh im Verlauf der Erkrankung auftreten. Nach aktuellen Daten aus der KORA-Studie (in der Region Augsburg) hatten 24 Prozent der Menschen zwischen 61 und 82 Jahren eine Polyneuropathie zusammen mit einer gestörten Zuckerverwertung oder erhöhten Nüchternblutzuckerwerten – fast so häufig wie bei Menschen mit bekanntem Diabetes!

Es handelte sich hierbei um eine Ausbildung der Polyneuropathie schon im Frühstadium eines Diabetes, sprich im Stadium des Prädiabetes. In der Deutschen Diabetes Studie (DIS) konnte mit Hilfe neuerer Methoden (z. B. Hautgewebe-Entnahme) ein Verlust an Nervenfasern bereits wenige Jahre nach Diagnose eines Typ-2-Diabetes festgestellt werden – nicht als Spät-, sondern als Frühsymptom!

Anders als beim Typ-1-Diabetes

Hyperglykämie (hoher Blutzucker) ist bei Typ-1-Diabetikern der entscheidende Auslöser für eine periphere Neuropathie – nicht so beim Typ-2-Diabetes: Hier scheinen zusätzliche Faktoren eine Rolle zu spielen wie Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen, Mangel an Wachstumsfaktoren, oxidative Prozesse und eventuell auch immunologische Faktoren. Kribbeln, Missempfindung, Taubheit und einschießende Schmerzen sind in der Regel nicht auf einen Organ- bzw. Gewebeschaden zurückzuführen, sondern entstehen durch eine Schädigung der Nerven selbst.

Mit einer neuen “Testbatterie” (quantitative sensorische Testung, QST) aus 13 Einzeltests kann mit einfachen Tests in der Praxis die Neuropathie früher als bisher entdeckt werden. Dazu gehören z. B. Messungen der Wahrnehmungs- und Schmerzschwellen für Kälte und Wärme, für Berührung (mit feiner Glasfaser, Watte, Pinsel), Druck (mit Druckmesser), spitze Schmerzreize (mit stumpfen Metallstiften) und Vibrationen (mit Stimmgabel). Verglichen wird jeweils das schmerzhafte Areal mit dem nichtschmerzhaften Areal der Gegenseite.

So könnte idealerweise unterschieden werden, ob eine veränderte Schmerzverarbeitung im Zentralnervensystem (Gehirn, Rückenmark) Ursache für z. B. eine gesteigerte Empfindlichkeit für alle Reize ist – oder ob ein Schaden der peripheren Nerven vorliegt.

Durch die Möglichkeit des Nachweises einer Neuropathie in frühen Stadien werden auch die klinischen Beschwerden zahlreicher Patienten erstmals so angemessen gewürdigt – nicht selten werden heute noch Patienten als “psychisch auffällig” abgetan, da keine objektivierbaren pathologischen Befunde erhoben werden können!

30 bis 40 Prozent sind betroffen

Der Diabetes ist die häufigste Ursache für die Entwicklung einer Polyneuropathie in Deutschland: Etwa 30 bis 40 Prozent aller Diabetiker entwickeln sie im Verlauf ihrer Erkrankung. Etwa 30 Prozent aller Diabetiker sind davon betroffen.

Nicht nur, dass die Lebensqualität bei Patienten mit einer Neuropathie oft extrem eingeschränkt ist: Periphere und autonome Neuropathie (die der Eingeweide und inneren Organe) gelten heute als wichtige Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und sind demnach bedeutsame Kriterien zur Risikoerfassung bei Menschen mit Diabetes. So erhöht sich z. B. die Gefahr für eine Amputation der Beine im Rahmen eines Diabetischen Fußsyndroms dramatisch – schätzungsweise bei 70 Prozent ist die periphere Polyneuropathie verantwortlich.

Typische Beschwerden bei peripherer diabetischer Polyneuropathie

Die Diagnostik

Die frühzeitige Diagnose der peripheren Neuropathie ist für die erfolgreiche Behandlung ausschlaggebend. Eine ausführliche Krankengeschichte gibt meist die richtige Richtung an, da sich die Erkrankung oft schleichend entwickelt. Die typischen Symptome wie taubes Gefühl, Ameisenlaufen und Pelzigkeit sind oft wegweisend, ebenso wie die Angabe der Patienten, dass die Schmerzen vor allem nachts auftreten und so die Nachtruhe der Patienten oft erheblich stören.

Die Schmerzen können aber auch “brennenden” Charakter haben – “Brennen” der Füße (Burning Feet) – oder sich wie Nadelstiche anfühlen. Oft besteht eine verminderte Hautempfindlichkeit gegenüber Hitze-, Kälte-, Berührungs- oder Druckreizen: unangenehme, jedoch nicht schmerzende Symptome. “Ameisenlaufen” (Kribbel-Parästhesie) kann aber auch schmerzhaft sein, Muskelkrämpfe und Juckreiz kommen manchmal hinzu.

Typischerweise gibt es aber auch plötzlich “wie ein Messer” einschießende Schmerzattacken, wie man sie sonst nur bei der Trigeminus-Neuralgie im Gesicht kennt oder aber auch nach einer Gürtelrose oder bei “Phantomschmerzen”.

Manchmal ist die Haut überempfindlich – mit “Schmerzen” schon bei leichter Berührung oder geringem Kälte-/Wärme-Reiz (Allodynie). Patienten werden nicht selten als “psychisch auffällig” angesehen. Die Füße, seltener die Hände, sind strumpfartig betroffen – die Beschwerden beginnen an den Zehen und schreiten Richtung Körper fort.

Die Therapieplanung

Die Krankengeschichte ist, neben der körperlichen Untersuchung, die wichtigste Grundlage der Diagnostik (und damit auch der späteren Therapien), um die Patienten bestimmten Schmerztypen zuzuordnen – weit wichtiger als umfangreiche apparative Zusatzuntersuchungen. Deshalb hat es sich bewährt, den Patienten entsprechende Fragebögen vorab zu geben, die die Patienten detailliert und in Ruhe ausfüllen sollen.

Wichtig ist in dem Zusammenhang die Schmerzlokalisation, aber auch das Ausstrahlen der Schmerzen, was insbesondere bei der Unterscheidung von Wurzelkompressionssyndromen mit Zuordnung bestimmter Hautareale (Dermatome) des Armes oder des Beines wichtig sein kann.

Grundsätzlich vor der Therapie abfragen sollten Ärzte die Schmerzdauer, zeitliche Charakteristika, Schmerzbeginn und -entwicklung, die Qualität des Schmerzes, Schmerzintensität und auch begleitende Symptome sowie das Verhalten beim Schmerz. In dem Zusammenhang ist auch wichtig, dass die von den Patienten mitgebrachten Befunde sorgfältig überprüft und nicht vorzeitig für die Diagnose verwendet werden.

Viele Patienten mit Rückenschmerzen haben oft radiologische Befunde sowie z. B. Röntgen- und MRT-Befunde bei sich, die beweisen sollen, dass die Schmerzen, die sie in dieser entsprechenden Region haben, plausibel sind. Aber: Man behandelt nicht Röntgenbefunde, sondern Beschwerden! Häufig werden auch Verlegenheitsdiagnosen wie “Ganzkörperschmerz” oder “chronisches Schmerzsyndrom”, “ausstrahlende Fibromyalgie” oder “Neuro-Borreliose” unkritisch übernommen.

Grundsätzlich sollte auch die bisherige Therapie überprüft werden, denn viele Patienten nehmen nicht selten schon jahrelang bestimmte Schmerzmittel ein, und gelegentlich besteht bereits eine Sucht – vor allem nach Dauermedikation von Opioiden, Antikonvulsiva und Antidepressiva.

Zur Beurteilung der Chronifizierung der Schmerzen können bestimmte vorgegebene Skalen im deutschsprachigen Raum benutzt werden, zum Beispiel das validierte dreistufige Mainzer Stadienkonzept (“Mainz Pain Staging System”, MPSS) oder auch die international verbreitete “Graded Chronic Pain Scale” (GCPS) von Michael Von Korff.

Darüber hinaus kann mit einer Punkte-Wertung (Scores) für neuropathische Symptome (vorhandene Störungen oder fehlende Empfindungen) die Diagnose erhärtet oder aber verworfen werden: der Neuropathie-Symptom-Score (NSS) für vorhandene Störungen und der Neuropathie-Defizit-Score (NDS) für fehlende Empfindungen.

Klinische Diagnose nur in fortgeschrittenen Stadien möglich

Mit der klinischen Diagnose können nur fortgeschrittene bzw. symptomatische Stadien der Polyneuropathie erfasst werden: So kann z. B. die Small-Fibre-Neuropathie (Schädigung der ganz dünnen Nervenfasern) mit Hilfe der herkömmlichen apparativen Methoden wie Elektroneurographie (ENG) und Elektromyographie (EMG) nicht erfasst werden. Meist sind eine Entnahme einer kleinen Hautprobe (Hautbiopsie) oder zusätzliche andere Verfahren (in Spezialeinrichtungen) erforderlich. Betroffene Patienten wurden bisher oft als psychisch auffällig bzw. als nicht glaubhaft angesehen!

Da für den Therapieerfolg bei bestehender diabetischer peripherer Polyneuropathie eine frühzeitige Diagnose und Behandlung ausschlaggebend ist, müssen vorher andere Erkrankungen bzw. andere Schmerzsyndrome zeitnah ausgeschlossen werden, siehe Info-Kasten oben.

von Dr. Gerhard-W. Schmeisl
Internist/Angiologie/Diabetologie/ Sozialmedizin,
Lehrbeauftragter der Universität Würzburg,
Chefarzt Deegenbergklinik,
Burgstraße 21, 97688 Bad Kissingen,
Tel.: 09 71/8 21-0, E-Mail: schmeisl@deegenberg.de

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2018; 67 (8) Seite 23-25