Diabetische Ketoazidose vermeiden, erkennen und behandeln

Eine diabetische Ketoazidose ist lebensbedrohlich – und tritt häufiger auf, als viele ahnen. In Deutschland erleidet noch immer jedes dritte bis vierte Kind die Entgleisung bei der Erstdiagnose. Wir erklären, wie man sie vermeiden bzw. erkennen und behandeln kann.

Das Hormon Insulin sorgt dafür, dass Glukose aus dem Blut in die Körperzellen aufgenommen wird. Steht dem Körper über längere Zeit nicht ausreichend Insulin zur Verfügung, kann dies in einer lebensgefährlichen Übersäuerung des Blutes, der “diabetischen Ketoazidose”, resultieren.

In Deutschland erleidet noch immer etwa jedes dritte bis vierte Kind bei Diagnosestellung des Diabetes eine Ketoazidose. Sie kann aber auch als Komplikation bei bereits bestehendem und behandeltem Diabetes auftreten. Wie kann eine beginnende Entgleisung rechtzeitig erkannt, behandelt und vermieden werden?

Wie entsteht die Ketoazidose?

Insulin ist für jeden Menschen ein lebenswichtiges Hormon. Es sorgt dafür, dass die Glukose (Zucker) aus dem Blut in die Zellen gelangt und zur Energiegewinnung weiter verwertet werden kann. Bei einem Insulinmangel kann die Glukose von den Zellen nicht ausreichend aufgenommen werden. Sie verbleibt im Blut und führt zu einem Anstieg des Blutzuckers. Trotz des hohen Blutzuckerspiegels fehlt den Zellen Energie.

Um diesen Mangel zu beheben, wird der Fettstoffwechsel aktiviert und als alternative Energiequelle genutzt. Dabei entstehen “Ketone”. Je länger der Insulinmangel anhält, desto höher steigt der Blutzucker und desto mehr Keton wird gebildet. Es kommt zu einer Übersäuerung des Blutes, der “Azidose”. Ausdruck der Übersäuerung sind: Unwohlsein, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, obstessigartiger Mundgeruch und eine angestrengte Atmung.

Besteht die Ketoazidose über einen längeren Zeitraum und wird nicht mit ausreichend Insulin und Flüssigkeit behandelt, kann sie lebensgefährlich sein.

Ursachen sehr hoher Glukosewerte

Durch die vielen möglichen äußeren Einflüsse auf den Glukosestoffwechsel lassen sich hohe Werte (> 250 mg/dl, > 13,9 mmol/l) über zwei bis drei Stunden manchmal nicht vermeiden. Die häufigsten Gründe für die Entstehung sehr hoher Glukosewerte sind:

• Zu wenig Insulin: Eine ungenaue Berechnung der Kohlenhydrate oder das Vergessen der Injektion/Bolusabgabe, verhärtete Spritzstellen durch immer wiederkehrende Nutzung derselben Hautstellen, verstopfte oder schlecht liegende Pumpenkatheter können Ursachen für eine unzureichende Versorgung mit Insulin sein.
• Hormone:In der Pubertät werden Hormone freigesetzt, die den Blutzucker ansteigen lassen und zu einer verminderten Insulinwirkung führen.
• Krankheit und Stress:Fieberhafte Infekte sind eine häufige Ursache hoher Glukosewerte. Der Körper hat Stress und benötigt aufgrund einer erhöhten Hormonausschüttung mehr Insulin.
• Technischer Defekt: Ein technischer Defekt des Insulinpens oder der -pumpe bzw. der Pumpenbestandteile (Katheter defekt/abgeknickt/undicht, Luftblasen im System?) oder eine Fehllage des Sensors sollten immer ausgeschlossen werden.
• Gar kein Insulin:Ein unbemerkt entladener Akku oder Batterien des Insulinpumpensystems führen dazu, dass die Pumpe gar kein Insulin mehr abgibt!

Durch die regelmäßige Kontrolle der Sensor- und/oder Blutzuckerwerte, Katheterwechsel, Insulingaben vor den Mahlzeiten und Korrektur hoher Werte, ist die generelle Gefahr einer Stoffwechselentgleisung aber sehr gering.

Wann Ketone messen?

In den meisten Fällen sinken die Glukosewerte durch die Gabe von Korrekturinsulin. Sollten hohe Werte über 250 mg/dl bzw. 13,9 mmol/l nach einer Korrekturdosis länger als zwei Stunden nicht zu senken sein und der Trend des Glukosesensors ist stabil oder zeigt einen weiter steigenden Trend, ist immer auch eine kapilläre Blutzuckermessung ratsam. Darüber hinaus sollten nun auch Ketone gemessen werden.

Grundsätzlich können Ketone im Blut und Urin gemessen werden. Wir empfehlen eine Messung der Ketone im Blut, da diese Art der Messung eine deutlich differenziertere und schnellere Bewertung zulässt als im Urin. Ein Wert über 0,6 mmol/l bedeutet, dass zu viel Keton im Blut ist.

Gut zu wissen

Ketone können auch bei niedrigen oder Glukosewerten im Normbereich entstehen, wenn dem Körper nicht genug Kohlenhydrate zur Verfügung gestellt werden (können), z. B. beim Fasten oder bei wiederholtem Erbrechen oder Durchfällen im Rahmen eines Magen-Darm-Infektes. Diese Art der Ketone wird häufig “Hungerketone” genannt, sie sind Ausdruck eines Energiemangels. Sie entstehen auch bei Menschen ohne Diabetes. Hier besteht die Therapie in der Zufuhr von Kohlenhydraten.

Beginnende Entgleisung: wie vermeiden und behandeln?

Bei sehr hohen Glukosewerten und dem Nachweis von Ketonen ist ein standardisiertes Vorgehen nach einem “Ketoazidose-Vermeidungsschema” für Pen- und Pumpentherapie zu empfehlen. Bei erhöhten Ketonwerten gilt generell: Erhöhung der Trinkmenge auf 250 bis 500 ml pro Stunde (Wasser, ungesüßten Tee), keine Bewegung, nicht einschlafen und nicht allein bleiben. Zudem sollten stündliche Kontrollen des Glukosewertes, bis dieser < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) sinkt, und zweistündliche Kontrollen der Ketone erfolgen.

Vorgehen bei einer Insulinpen-Therapie

Hohe Glukosewerte über mehrere Stunden > 250 mg/dl (13,9 mmol/l) und Trendpfeil steigend:

• a) Ketone 0 bis 0,5 mmol/l: Korrekturinsulin laut Insulinplan zur nächsten Mahlzeit oder sofort, wenn die letzte Insulingabe vor zwei Stunden (schnelles Mahlzeiteninsulin) bzw. vier Stunden bei Normalinsulin her ist. Kontrolle des Glukosewertes und des Trends nach einer Stunde.

• b) Ketone 0,6 bis 1,5 mmol/l: Korrektur nach Insulinplan mit Insulinpen oder Insulin-Einmalspritze (U100).
c) Ketone > 1,5 mmol/l: doppelte Menge Korrekturinsulin mit Pen oder Einmalspritze spritzen.

Wenn der Glukosewert gleichbleibt oder weiter ansteigt, sollten Sie Kontakt zu Ihrem Diabetesteam aufnehmen.

Vorgehen bei Insulinpumpen- bzw. teilautomatischer Insulintherapie (AID)

Wenn der Glukosewert über mehrere Stunden > 250 mg/dl (13,9 mmol/l) liegt, sollte eine Korrekturinsulindosis nach Vorschlag der Pumpe abgegeben werden. Bei der Nutzung eines AID-Systems muss überprüft werden, ob der automatische Modus eine Korrektur zulässt oder der automatische Modus hierfür kurzzeitig verlassen werden muss. Eine Stunde nach Korrektur sollte der Glukosewert kontrolliert werden.

Bei weiterhin erhöhtem Wert ohne fallenden Trendpfeil sollten Blutzucker und Ketone gemessen werden und ein Katheter- und Reservoir- bzw. Podwechsel vorgenommen werden:

• a) Ketone 0 bis 0,5 mmol/l: Korrekturinsulin alle zwei Stunden nach Vorschlag der Pumpe abgeben.
• b) Ketone 0,6 bis 1,5 mmol/l: Korrektur mit Insulin-Einmalspritze (U100) oder Pen laut Insulinplan.

• c) Ketone > 1,5 mmol/l: Doppelte Menge Korrekturinsulin mit Einmalspritze oder Pen.

Wir empfehlen, eine Insulin-Einmalspritze (U100) möglichst immer dabeizuhaben. Wenn Sie unterwegs sind, kann im Notfall Insulin aus dem Reservoir für eine Korrektur entnommen werden. Bei Nutzung eines AID-Systems ist zu bedenken, dass bei Korrekturgaben mit einem Pen oder einer Einmalspritze der Algorithmus dieses Insulin nicht als aktives Insulin berücksichtigen kann.

Je nach Glukosewerten und Trendpfeil kann für diesen Fall der Glukosezielwert für einige Stunden angehoben werden oder das Kind bzw. der oder die Jugendliche nimmt bei Glukosewerten unter 200 mg/dl (11,1 mmol/l) 10 bis 20 g Kohlenhydrate zu sich.

Bei stark reduziertem Allgemeinbefinden und/oder Auftreten von Erbrechen, Bewusstseinsveränderungen, obstessigartigem Mundgeruch oder angestrengter Atmung sollte Ihr Kind immer im Krankenhaus vorgestellt werden.

Fazit

Eine drohende Stoffwechselentgleisung bei bekanntem Diabetes kann sowohl bei einer Pentherapie als auch bei einer teilautomatischen oder sensorunterstützten Insulinpumpentherapie auftreten. Bei länger bestehendem Insulinmangel kann sie in eine diabetische Ketoazidose übergehen.

• Ketone und sehr hohe Glukosewerte sind ein Anzeichen für Insulinmangel.
• Erbrechen, Übelkeit und Bauchschmerzen sollten immer Anlass für eine kapilläre Blutzucker- und Ketonmessung sein.
• Bei sehr hohen Glukosewerten (> 250 mg/dl, > 13,9 mmol/l) und Nachweis von Ketonen geht man am besten nach einem standardisierten “Ketoazidose-Vermeidungsschema” vor.
• Eine Rücksprache mit dem behandelnden Diabetesteam zum Vorgehen kann hilfreich sein und Sicherheit schaffen.
• Alle Kinder und Jugendlichen sollten ein Ketonmessgerät mit den entsprechenden Messstreifen zur Verfügung haben.

Bei rechtzeitigem Erkennen einer drohenden Entgleisung und mit dem richtigen Management kann in den meisten Fällen ein Klinikaufenthalt vermieden werden.

von Dr. Thekla von dem Berge

Dr. Thekla von dem Berge ist Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Endokrinologie und Diabetologie. Sie ist tätig am Kinder- und Jugendkrankenhaus „Auf der Bult“ in Hannover.

Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2024; 12 (2) Seite 24-26