Glukoseregulation durch Insulin, Glukagon und Adrenalin

Bei Menschen ohne Diabetes setzen beim Absinken des Glukosespiegels gegenregulatorische Vorgänge ein: Die Insulinausschüttung wird gehemmt, Glukagon und Adrenalin (Stresshormon) werden ausgeschüttet. Sie machen das Auftreten von Unterzuckerungen nahezu unmöglich. Glukagon ist ebenso wie Insulin ein Hormon, das in den Zellen der Bauchspeicheldrüse hergestellt wird. Es ist der Gegenspieler des Insulins und steuert den Blutzucker u. a. in Phasen ohne Nahrungsaufnahme.

Das Glukagon wird nach Bedarf von der Bauchspeicheldrüse abgegeben und bewirkt in der Leber eine Freisetzung von Zuckerreserven. Insulin unterdrückt die Freisetzung von Glukagon. Im Gegensatz zu Menschen ohne Diabetes kommt es deshalb bei Menschen mit Diabetes, die Insulin gespritzt haben, bei drohender Unterzuckerung nicht immer zu einer rechtzeitigen Ausschüttung des Glukagons.

Unterzuckerungen bei Typ-1-Diabetes

Die Gründe für Unterzuckerungen sind vielfältig. Sie reichen von ungenauen Berechnungen des Insulins oder des Essens, unregelmäßigem Essen über (ungeplante) körperliche Aktivitäten bis hin zu Stress oder Alkoholgenuss. Auch wenn Eltern oder Betreuende von Kindern mit Typ-1-Diabetes und Jugendliche viele Faktoren bedenken und Therapie-Anpassungen machen, um stabile Glukoseverläufe zu erhalten, kommt es doch immer wieder zu Situationen, in denen niedrige Glukosewerte auftreten: der menschliche Körper tickt eben nicht wie ein Uhrwerk.

Eine einheitliche Definition der Unterzuckerung (= Hypoglykämie) für Menschen mit Typ-1-Diabetes zu finden ist schwierig. Denn das Auftreten von Symptomen kann unabhängig von den Glukosewerten sehr unterschiedlich sein. In verschiedenen nationalen und internationalen Fachgesellschaften hat man sich auf die folgende Einteilung geeignet:

Eine "schwere Hypoglykämie" ist unabhängig vom Glukosewert und geht mit Bewusstseinseinschränkung und/oder -verlust einher. Betroffene können dann nicht mehr sicher trinken oder essen und sind auf Fremdhilfe angewiesen.

Unterzuckerungen sind für die Betroffenen unangenehm, führen häufig zu Einschränkungen im Alltag und beeinflussen somit erheblich die Lebensqualität. Die Zeit unter 70 mg/dl sollte 4 % möglichst nicht überschreiten. Dies entspricht < 1 Stunde pro Tag. Um schwere Hypoglykämien zu vermeiden, sollten möglichst wenige Werte (< 1 %) unter 54 mg/dl (3.0 mmol/l) liegen.

Schulung von Symptomen

Da Unterzuckerungen nicht immer an einer bestimmten Glukosegrenze festgemacht werden können, sind Schulungen zu möglichen Symptomen, Ursachen und der Behandlung sehr wichtig. Jeder Mensch mit Diabetes spürt Unterzuckerungen auf eine andere Art und Weise. Die Anzeichen sind vielfältig: Blässe, Zittern, Herzklopfen/-rasen, Schwitzen, Müdigkeit, Hunger, Schwindel oder Wesensveränderungen wie Weinerlichkeit, Reizbarkeit oder Aggressivität treten häufig auf. Es ist wichtig, die für ihr Kind spezifischen Symptome zu kennen und diese auch im Alltag immer wieder zu benennen, z. B. durch die Frage "Wie fühlst du dich?". Kinder lernen durch Wiederholung.

Je jünger die Kinder, desto unspezifischer können die Anzeichen von Unterzuckerungen sein, aber auch hier lassen sich häufig spezielle individuelle Verhaltensmuster ausmachen, die an eine Unterzuckerung denken lassen. Nicht selten geben Kinder Symptome der Unterzuckerung an, ohne dass eine Unterzuckerung vorliegt. Situationen wie Schreck, Aufregung, Angst oder Streit können identische Symptome hervorrufen.

Behandlung von Unterzuckerungen

Die Behandlung von Unterzuckerungen sollte ausschließlich mit Dextrose (= Traubenzucker) erfolgen. Diese heben den Blutzucker ohne Verzögerung rasch an. Oft wird auch die Gabe von Fruchtsäften, Schokolade oder Milch empfohlen. Die Wirkung dieser Formen der Kohlenhydrate ist jedoch deutlich verzögert gegenüber dem reinen Traubenzucker, oder es sind höhere Mengen an Kohlenhydraten notwendig, um den gleichen Effekt zu erzielen. Gleichzeitig führen Sie häufig zu einem überschießenden Glukoseanstieg.

Die jeweils notwendige Menge an Traubenzucker ist abhängig vom Glukosewert/-verlauf, dem Gewicht des Kindes, der aktiven Insulinwirkung und der Situation, in der die Unterzuckerung auftritt. Im Allgemeinen werden für Kinder rasch wirkende Kohlenhydrate in einer Dosis von 0,3 g Glukose pro Kilogramm Körpergewicht empfohlen.

Kontinuierliche Glukosemessung und AID-Systeme

In Deutschland tragen mittlerweile > 95 % aller Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes ein System der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) und bereits > 30 % ein teilautomatisches Insulindosierungssystem (AID). Die Zusammenschau von Sensorwert und Befinden, Trendpfeil, aktivem Insulin und ggf. bereits unterbrochener Insulinzufuhr gibt eine Hilfestellung, ob und wie viele Kohlenhydrate zur Behandlung einer (drohenden) Unterzuckerung noch notwendig sind. Oft sind deutlich weniger Kohlenhydrate erforderlich als in der Zeit ohne Sensoren und AID!

Schwere Unterzuckerung – und nun?

Bei Eltern, Familienangehörigen und anderen Betreuungspersonen besteht häufig große Angst vor der unerwarteten schweren Unterzuckerung. Wer bereits einmal eine schwere Unterzuckerung miterlebt hat, weiß, dass diese Situation meist ein dramatisches Ereignis für alle Beteiligten ist. Gefährdet sind die Betroffenen häufig nicht so sehr durch die Unterzuckerung an sich, sondern durch die Situation, in der sie auftritt (z. B. Schwimmen, Bouldern, aktive Teilnahme am Straßenverkehr). Um die schwere Unterzuckerung zu verhindern, ist es wichtig zu wissen, wie Unterzuckerungen schnell und korrekt behandelt werden (s. o).

Sollte es zu einer schweren Unterzuckerung kommen, bei der die Betroffenen nicht in der Lage sind zu schlucken, muss so schnell wie möglich Glukagon verabreicht werden. Glukagon kann in den Muskel, in das Unterhautfettgewebe oder in die Nase verabreicht werden. In Deutschland stehen mehrere Glukagonpräparate zur Verfügung: Baqsimi® ist ab 4 Jahren zugelassen und wird wie ein Nasenspray als Einzeldosis/Sprühstoß (3 mg) verabreicht.

Das GlucaGen® Hypokit ist als injizierbares Notfallset verfügbar. Es ist für alle Altersklassen zugelassen und wird gewichtsabhängig dosiert (1 mg > 25 kg und 0,5 mg < 25 kg). Es muss vor Verabreichung zunächst angemischt werden. Das Präparat Ogluo® mit 0,5 mg (< 6 Jahre) oder 1 mg (> 6 Jahre) Glukagon ist in Form eines Fertigpens für Kinder ab einem Alter von 2 Jahren zugelassen. Natürlich kann es immer vorkommen, dass das Notfallmedikament doch nicht mit dabei ist.

Mit den aktuellen Therapien und ausführlichen Schulungen ist die schwere Unterzuckerung glücklicherweise eine seltene Komplikation geworden, das zeigen Untersuchungen aller kinderdiabetologischen Zentren in Deutschland.

Fazit

Kontakt:

Dr. med. Thekla von dem Berge Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Diabetologie Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin “Auf der Bult”, Hannover E-Mail: vondemberge@hka.de