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Die oberste Instanz im deutschen Gesundheitswesen ist das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), welches Gesetze, Projekte und Vorhaben plant und umsetzt, die im weitesten Sinne dazu dienen, die Gesundheit der deutschen Bevölkerung zu erhalten, nachdem sie vom Bundestag und im Bedarfsfall auch vom Bundesrat genehmigt worden sind. All das ist aber von einer einzelnen Behörde oder Instanz allein nicht umsetzbar. Deswegen bedient sich das BMG vieler weiterer behördlicher Strukturen, um sicherzustellen, dass Menschen mit Erkrankungen ausreichend gut versorgt werden. Unter anderem diesem Zweck dienen auch die Gesundheitsministerien der Bundesländer, die aufgrund der föderalen Struktur Deutschlands auch eigene Entscheidungskompetenzen haben, wie die aktuell geführte Diskussion um die Krankenhausreform sehr gut zeigt.
Abgerundet wird das behördliche öffentliche Gesundheitswesen mit den lokalen und regionalen Gesundheitsämtern, die in ihrer Bedeutung in den letzten Jahren wieder zugenommen haben. Sie waren über lange Zeit eher Kostenstellen, an denen man gespart hat. Dies ist gerade in den Zeiten der Corona-Pandemie deutlich geworden, als die Gesundheitsämter ihren hoheitlichen Aufgaben als Hüter der Gesundheit der Bevölkerung nicht oder zumindest nur sehr unvollständig nachkommen konnten.
Dem BMG direkt unterstellt sind:
Die für den medizinischen Alltag wichtigste und höchste im deutschen Gesundheitswesen implementierte Instanz ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Er ist direkt unterhalb der politischen Entscheidungsebene angesiedelt. Gleichzeitig ist er das höchste Gremium der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen und setzt sich aus Vertreterinnen und Vertretern aller Interessengruppen zusammen. Aktuell hat der G-BA 13 stimmberechtigte Mitglieder, die jeweils eine Institution vertreten und deren Amtszeit sechs Jahre beträgt: fünf der Kostenträger/Krankenkassen (entsandt durch den GKV-Spitzenverband), fünf der Leistungserbringer. Zu Letzteren gehören zwei Mitglieder der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), zwei Mitglieder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und ein Mitglied der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) (siehe jeweils unten). Ferner gibt es drei unparteiische Mitglieder, von denen eins den Vorsitz des Ausschusses innehat. Über die drei unparteiischen Mitglieder müssen sich die oben genannten Vertreter der Kostenträger und Leistungserbringer einigen, andernfalls werden sie vom BMG ernannt.
Bis zu fünf allgemeine sowie fünf themenbezogene Vertreterinnen und -vertreter der Patientinnen und Patienten nehmen an Plenums- und Ausschusssitzungen beratend teil, haben ein Antragsrecht und das Recht, vor Abstimmungen ihr Votum einzubringen. Stimmberechtigt sind sie jedoch nicht. Sie werden auf Grundlage des aktuell geltenden Sozialrechts (Sozialgesetzbuch V, SGB V) einvernehmlich von folgenden qualifizierten Verbänden benannt: Deutscher Behindertenrat (DBR), BundesArbeitsGemeinschaft der PatientInnenstellen und -Initiativen (BAGP), Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen (DAG-SHG), Verbraucherzentrale Bundesverband (vzbv).
Die Beschlüsse des G-BA sind rechtsverbindlich, haben damit den Charakter von Gesetzen und müssen in ganz Deutschland im vorgegebenen Rahmen umgesetzt werden. Beispielsweise hat der G-BA im Jahr 2016 eine Rahmenrichtlinie für die Verordnung von kontinuierlichen Glukose-Monitoring-Systemen (CGM-Systemen) mit einem definierten Kreis von Nutzerinnen und Nutzern und entsprechenden Voraussetzungen beschlossen.
Aufgrund der Vielschichtigkeit der zu treffenden Entscheidungen muss der G-BA sich u. a. seiner neun Unterausschüsse bedienen. Die Entscheidungen des G-BA basieren darüber hinaus auf Vorarbeiten und daraus resultierenden Empfehlungen von fachspezifisch arbeitenden zusätzlichen Institutionen, die die oft sehr komplexen und komplizierten Sachverhalte aufarbeiten und Schwachpunkte und Stärken identifizieren. Diese Institutionen sind u. a. das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).
Das IQTIGarbeitet im Auftrag des G-BA und soll für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität möglichst Sektoren-übergreifend, d. h. für den stationären und den ambulanten Bereich, Indikatoren und Instrumente für Patientenbefragungen entwickeln. Es soll ferner die notwendige Dokumentation für die Einrichtungs-übergreifende Qualitätssicherung unter Berücksichtigung des Gebots der Daten-Sparsamkeit sicherstellen. Außerdem soll es sich an der Durchführung der Einrichtungs-übergreifenden Sicherung der Qualität beteiligen und dabei, soweit erforderlich, die gesetzlich vorgesehenen weiteren Einrichtungen einbeziehen. Die Ergebnisse der Maßnahmen zur Qualitätssicherung sollen in allgemein verständlicher Form veröffentlicht werden.
Auf das unabhängig arbeitende IQWiG soll an dieser Stelle etwas ausführlicher eingegangen werden. Die Unabhängigkeit ergibt sich aus der Finanzierung aus den Beiträgen der Mitglieder aller gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV). Die Mittel werden über Systemzuschläge "eingesammelt", die für jede ärztliche Leistung im ambulanten und stationären Bereich erhoben werden. Das IQWiG akzeptiert keine Sponsoring- oder Werbeangebote.
Nach Beauftragung durch z. B. den G-BA untersucht das IQWiG zunächst die Qualität der wissenschaftlichen Grundlagen für medizinische Maßnahmen. Es erstellt fachlich unabhängige, evidenzbasierte (durch Belege gestützte) Gutachten beispielsweise zu Arzneimitteln, nicht medikamentösen Behandlungs-Methoden (z. B. Operations-Methoden), Verfahren der Diagnostik und Früherkennung (Screening), Behandlungs-Leitlinien und Disease-Management-Programmen (DMPs) für chronische Erkrankungen.
Das IQWiG analysiert auf Grundlage der besten verfügbaren Daten, ob ein Diagnose-Verfahren oder eine (medikamentöse) Therapie den Patientinnen und Patienten nützt oder schadet. Dabei ist das Institut häufig auf die Zuarbeit der (Pharma-)Industrie angewiesen, die die entsprechenden in Studien erhobenen wissenschaftlichen Daten zur Verfügung stellen soll. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen stellen in nahezu allen Fällen die entscheidende Grundlage für Beschlüsse des G-BA dar, da es neben dem IQWiG in Deutschland keine gleichwertige Alternative gibt.
Besondere Bedeutung hat das IQWiG im Rahmen des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG) erhalten, in dessen Folge dieses Institut die frühe Nutzenbewertung durchführt. Das betrifft insbesondere auch neue Medikamente zur Behandlung des Diabetes. Bei seiner Beurteilung legt das Institut immer den aktuell verfügbaren Behandlungsstandard für die jeweilige Krankheit, z. B. Diabetes, zugrunde. Im Vergleich zu diesem muss sich eine bessere Wirksamkeit eines neuen Medikaments nicht nur auf die Blutzuckerwerte, sondern auch auf andere Effekte wie die Entwicklung des Gewichts oder auch Folgeerkrankungen des Diabetes nachweisen lassen. Der G-BA legt dann auf Grundlage der IQWiG-Daten den Zusatznutzen für die entsprechenden Medikamente oder Methoden formal als Entscheidungs-Gremium fest. Dabei muss er der Empfehlung des IQWiG nicht folgen, wird das aber im Regelfall tun.
Konsequenz der frühen Nutzenbewertung ist zum einen, dass Ärztinnen und Ärzte beim Verordnen neuer Medikamente sicher sein können, dass ihnen später keine Rückzahlungen (Regress) drohen. Zum anderen kann es aber bedeuten, dass neue und nach vorliegenden Studien gut wirksame Substanzen zunächst nur für einen beschränkten Nutzerkreis sicher verordnet werden können, da sich der Nutzen noch nicht generell herausgestellt hat. Im Klartext bedeutet das, dass Ärztinnen und Ärzte manchmal ein Medikament, von dessen positiver Wirkung man gehört oder in der Laienpresse gelesen hat, (noch) nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkasse aufschreiben kann. Hintergrund ist, dass Politik und Krankenkassen verhindern wollen, dass nicht ausreichend gut wirksame Medikamente, die wie alle Medikamente auch zu Nebenwirkungen führen können, unsinnigerweise zu vermeintlich überhöhten Preisen verordnet werden.
Das Ergebnis der frühen Nutzenbewertung ist auch für die Verhandlungen über den Preis für die Medikamente zwischen GKV-Spitzenverband und Industrie von entscheidender Bedeutung: Je besser ein neues Medikament oder eine neue Methode bewertet wird, d. h. wirksam ist, umso höher wird der ausgehandelte Preis sein. Über die Vor- und Nachteile von Untersuchungs- und Behandlungs-Verfahren und seine Aktivitäten informiert das IQWiG in Form von wissenschaftlichen Berichten und allgemein verständlichen Gesundheitsinformationen unter anderem auf www.iqwig.de.
Die im Gesundheitswesen tätigen Menschen haben alle ihre Interessenvertretungen, die mit ihren Strukturen dafür sorgen, dass entsprechende Fachkompetenz und individuelle Belange bei den Entscheidungen nicht zu kurz kommen:
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) vertritt die in Deutschland ansässigen stationären Einrichtungen – auch die im Bundesverband Klinischer Diabeteseinrichtungen (BVKD) organisierten Kliniken. Damit vertritt die DKG auch alle Kliniken und Krankenhäuser, in denen Menschen mit Diabetes alltäglich in großer Zahl als Notfälle wegen Diabetes oder als geplante Aufenthalte wegen anderer Erkrankungen mit Diabetes als Begleiterkrankung versorgt werden. Die DKG verfolgt das Ziel, die bestehenden Krankenhäuser in ihrer Form und ihrem Umfang zu sichern und die dafür erforderlichen finanziellen Rahmenbedingungen zu schaffen.
Der GKV-Spitzenverband – Spitzenverband Bund der Krankenkassenist die zentrale Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland. Diese haben als treuhänderische Verwalter der Krankenkassen-Beiträge ihrer Versicherten für die Bezahlung der Krankheitskosten geradezustehen. In diesem Zusammenhang spielt eine Besonderheit immer wieder eine große Rolle: die Beitrags-Stabilität bezogen auf die von den Krankenkassen von ihren Versicherten zu erhebenden monatlichen Beiträge. Eines der obersten Ziele bei allen Versorgungs-relevanten Themen – neuen Methoden, neuen Medikamenten usw. – ist, dass diese Beiträge nicht oder allenfalls marginal steigen dürfen. Dafür gibt es einerseits einen betriebswirtschaftlichen Hintergrund bei den Krankenkassen, da bei Erhöhungen der Beiträge Versicherte kündigen können. Andererseits gibt es eine volkswirtschaftliche Komponente, da durch gestiegene Beiträge automatisch eventuelle Anteile der Arbeitgeber und damit die Lohnnebenkosten steigen. Ob diese schon über Jahre sehr einseitig zulasten der Leistungserbringer erzwungene Stabilität der Beiträge bei einer stetig älter und kränker werdenden Bevölkerung weiter aufrechterhalten werden kann, muss dringend diskutiert werden.
Ein zentrales Betätigungsfeld des GKV-Spitzenverbands sind u. a. Rahmenverträge (auch zum Thema Diabetes) zur Versorgung der Patientinnen und Patienten. Darüber hinaus erstellt dieser Verband das für Menschen mit Diabetes so bedeutsame Hilfsmittel-Verzeichnis: Blutzucker-Messgeräte, Spritzhilfen, Insulinpumpen, CGM-Systeme usw., aber auch Pflege-Hilfsmittel können in Deutschland nur dann zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden, wenn sie in dieses Verzeichnis aufgenommen worden sind.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV)sind Zusammenschlüsse der jeweiligen 17 Landesvereinigungen, in denen sich die kassenärztlichen bzw. kassenzahnärztlichen Ärztinnen und Ärzte als Selbstverwaltungen organisiert haben. Ursächlich hierfür war ursprünglich, dass die einzelne Ärztin bzw. der einzelne Arzt weder inhaltlich noch organisatorisch in der Lage war, mit den Krankenkassen Versorgungs-Verträge "auf Augenhöhe" zu schließen. Diese Körperschaften öffentlichen Rechts dienen also primär dem Schutz der einzelnen Leistungserbringer, haben aber dadurch innerhalb der Ärzteschaft einen erheblichen Einfluss auch auf die Verteilung der Honorare. Das gilt auch und gerade für Diabetes- und DMP-Verträge, mit denen z. B. diabetologische Schwerpunktpraxen ihre erheblichen personellen und strukturellen Mehraufwände vergütet bekommen.
Die Bundesärztekammer (BÄK) ist ebenfalls der Zusammenschluss der jeweiligen Landesärztekammern. Sie definiert u. a. Standards in der ärztlichen und nicht ärztlichen Fort- und Weiterbildung. Bei der letzten Überarbeitung der (Muster-)Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte haben die Kammern beispielsweise die Inhalte für die Ausbildung für die ärztliche Zusatzbezeichnung "Diabetologie" neu bearbeitet. Darüber hinaus ist die BÄK als Hüter der ärztlichen Berufsordnung ein wesentlicher Baustein der ärztlichen Selbstverwaltung und ein Garant für Recht und Ordnung im Gesundheitswesen.
Als Interessenvertretungen der Berufsgruppen im ärztlichen und nicht ärztlichen Bereich müssen an dieser Stelle auch der Verband der Diabetes-Beratungs- und Schulungsberufe in Deutschland (VDBD) und der Bundesverband Niedergelassener Diabetologen (BVND) Erwähnung finden:
Der VDBD nimmt die Interessen der Diabetesberaterinnen und -berater sowie der Diabetesassistentinnen und -assistenten wahr. Im Rahmen einer gewissen Selbstverwaltung sorgt er im engen Austausch mit der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) für eine wissenschaftlich fundierte und an den Arbeitsalltag angepasste Ausbildung seiner Mitglieder.
Der BVND vertritt die Interessen der ca. 1000 über Deutschland verteilten diabetologischen Schwerpunktpraxen, die neben der medizinischen Versorgung von Menschen mit Diabetes mit ihren manchmal erheblichen Probemstellungen vor allem eins tun: Sie schulen Menschen mit Diabetes für den Alltag und verschaffen ihnen die Möglichkeit, sozusagen einen "Führerschein für Diabetes" zu machen.
Auch der BVND ist bei all seinen Aktivitäten in engem Austausch mit der DDG, die als medizinische Fachgesellschaft die wissenschaftlichen Rahmenbedingungen für Diagnostik, Therapie und Schulung absteckt. Neben der Zusammenarbeit mit der DDG sind insbesondere die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte auch an der Arbeit desWissenschaftlichen Instituts der niedergelassenen Diabetologen (winDiab)interessiert. Dieses Institut beschäftigt sich ausschließlich mit Versorgungs-Forschung.
Wofür macht das sehr komplexe und teilweise unübersichtliche deutsche Gesundheitswesen das alles? Für alle von Krankheit betroffenen Menschen auf deutschem Boden. Hierzulande gilt die Gesundheit als sehr hohes Gut, welches mit mehr als 400 Milliarden Euro jährlich auf der Kostenseite zu Buche schlägt. Unter anderem aus diesen Gründen gibt es für bestimmte Problemfelder Beauftragte der Bundesregierung, die sich mit konkreten und besonderen Einzelfragen auseinandersetzen sollen. Die Beauftragten und Koordinatoren der Bundesregierung werden von der Bundesregierung, der Bundeskanzlerin bzw. dem Bundeskanzler oder einer Bundesministerin bzw. einem Bundesminister ernannt und unterstützen diese in unabhängiger und beratender Form. So gibt es Beauftragte für die Belange der Patientinnen und Patienten, für Pflege, für Sucht- und Drogenfragen sowie für die Belange von Menschen mit Behinderungen.
Daneben haben erkrankte Menschen mit entsprechenden Patienten-Organisationen ein Recht auf Mitsprache. Exemplarisch an dieser Stelle sei diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe genannt. Diese Organisation gibt immer wieder im politischen Berlin der chronischen Erkrankung "Diabetes mellitus" eine konkrete Stimme.
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