Adipositas – wann ist eine Operation sinnvoll?

Die Adipositas-Chirurgie ist ein effektives Mittel in der Therapie der Adipositas. Die Zahl der Eingriffe hat sich in den letzten Jahren deutlich erhöht. Aktuell werden pro Jahr etwa 20 000 Adipositas-chirurgische Eingriffe in Deutschland durchgeführt.

Adipositas-Chirurgie oder metabolische Chirurgie?

Die Adipositas-Chirurgie führt nicht nur zum Gewichts-Verlust, sondern auch zu vielfältigen Änderungen des Stoffwechsels und Verbesserungen insbesondere beim Diabetes mellitus Typ 2. Daraus hat sich der Begriff der metabolischen Chirurgie entwickelt.

Unter Adipositas-Chirurgie versteht man einen operativen Eingriff mit dem Ziel der langfristigen Gewichts-Abnahme, einer Verbesserung bzw. Vorbeugung von Begleiterkrankungen sowie einer Verbesserung der Lebensqualität. Bei der metabolischen Chirurgie werden die gleichen Eingriffe durchgeführt mit dem Ziel der Verbesserung der Stoffwechsellage bei Menschen mit Diabetes mellitus.

Für wen ist eine Operation sinnvoll?

Eine chirurgische Therapie sollte dann in Betracht gezogen werden, wenn eine extreme Adipositas besteht und die bisherigen konservativen Therapieversuche, z. B. Änderung der Ernährung und mehr körperliche Bewegung, nicht zur Gewichts-Reduktion geführt haben. Diese nicht operativen Maßnahmen gelten als ausgereizt, wenn nach mindestens sechs Monaten umfassender Änderung des Lebensstils in den letzten zwei Jahren das Körpergewicht nicht ausreichend gesunken ist: bei einem Body-Mass-Index (BMI) von 35 bis 39,9 kg/m2 eine Abnahme des Ausgangsgewichts über 15 Prozent und bei einem BMI über 40 kg/m2 eine Abnahme des Ausgangsgewichts über 20 Prozent.

Ein Adipositas- bzw. metabolisch-chirurgischer Eingriff kann durchgeführt werden:

• bei Patientinnen und Patienten mit einem BMI über 40 kg/m2 ohne Begleiterkrankungen und ohne Erkrankungen/Vorerkrankungen, die gegen eine Operation sprechen, und nach Ausreizen der konservativen Therapie,
• bei Patientinnen und Patienten mit einem BMI über 35 kg/m2 mit einer oder mehreren mit der Adipositas einhergehenden Begleiterkrankungen, wie Diabetes mellitus Typ 2, wenn die konservative Therapie ausgereizt ist.

Unter bestimmten Umständen kann ein Adipositas-chirurgischer Eingriff zur Therapie durchgeführt werden, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgte. Dies geschieht in folgenden Fällen:

• bei Patientinnen und Patienten mit einem BMI über 50 kg/m2,
• bei Patientinnen und Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch als nicht erfolgversprechend eingestuft wurde,
• bei Patientinnen und Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben (z. B. Patientinnen und Patienten, die vor einer geplanten Nierentransplantation Gewicht reduzieren müssen).

Wann sollte keine Operation durchgeführt werden?

In folgenden Fällen sollte nicht operiert werden:

• instabile seelische Zustände,
• eine unbehandelte Ess-Brech-Sucht (Bulimia nervosa),
• aktuelle Alkohol-Abhängigkeit und/oder Abhängigkeit von anderen Drogen,
• Krankheiten, die innerhalb von kurzer Zeit zu einem starken Gewichts-Verlust führen können, wie Krebs-Erkrankungen,
• unbehandelte hormonelle und den Stoffwechsel betreffende (endokrine) Erkrankungen,
• chronische Erkrankungen, die sich durch den starken Gewichts-Verlust und damit einhergehendem Abbau von Körpersubstanz verschlechtern können,
• vorliegende oder unmittelbar geplante Schwangerschaft.

Die Entscheidung für eine Operation sollte gut vorbereitet und wohlüberlegt sein, jedes Für und Wider sollte sorgfältig abgewogen werden. Und die Operation ist immer nur ein Hilfsmittel. Ohne Änderungen des Lebensstils, also eine Veränderung der Ess- und Bewegungs-Gewohnheiten, insbesondere nach der Operation, ist das “Hilfsmittel” der Operation nicht optimal nutzbar.

Durch Operation Gewicht reduzieren und Begleiterkrankungen bessern

Beim Vergleich der Therapie-Maßnahmen zeigt die chirurgische Therapie insgesamt eine stärkere Reduktion des Gewichts und eine deutlichere Verbesserung der Begleiterkrankungen als die nicht chirurgischen Therapie-Maßnahmen. Die erste und gleichzeitig auch bekannteste Studie, die sich damit beschäftigt hat, ist die Swedish Obese Subjects Study (SOS-Studie). Diese wurde bereits im Jahr 2004 veröffentlicht. Es zeigte sich, dass Patientinnen und Patienten mit einem Magenbypass nach 15 Jahren 27 Prozent ihres Gewichts reduziert hatten, die Kontrollgruppe (also ohne chirurgischen Eingriff) hatte nach diesem Zeitraum 2 Prozent zugenommen. Eine Meta-Analyse, also eine gemeinsame Auswertung mehrerer Studien, aus dem Jahr 2013 zeigte nach zwei Jahren, dass die Patientinnen und Patienten, die operiert waren, im Schnitt 26 kg mehr abgenommen hatten als die nach konservativer Adipositas-Therapie. Zudem konnte bei den Operierten eine höhere Diabetes-Remission, also ein Normalisieren der Glukosewerte ohne weitere Therapie, festgestellt werden.

In einer Studie von Schauer aus dem Jahr 2014 wurden 150 Patientinnen und Patienten mit Adipositas, Typ-2-Diabetes und nicht normnaher Glukose-Situation in drei Gruppen unterteilt: Eine Gruppe erhielt eine medikamentöse Diabetestherapie, eine zweite Gruppe bekam einen Magenbypass und Diabetestherapie und die dritte Gruppe erhielt einen Schlauchmagen und Diabetestherapie. Das Ziel war ein HbA1c von 6,0 % und weniger. Nach drei Jahren wurde dieses Ziel von 5 Prozent in der ersten Gruppe, von 30 Prozent der Magenbypass- und von 24 Prozent der Schlauchmagen-Gruppe erreicht.

Generell zeigt die Studienlage eine Überlegenheit der chirurgischen Eingriffe gegenüber nicht chirurgischen Therapie-Maßnahmen zur Behandlung der Adipositas hinsichtlich Gewichts-Reduktion und Verbesserung von Begleiterkrankungen. Auch bezüglich der Lebensqualität zeigen sich deutliche Verbesserungen bei operierten Patienten. Es darf jedoch nicht vergessen werden, dass nicht jeder und jede von der Operation profitiert. Es gibt durchaus Menschen, die nach einer erfolgreichen Gewichts-Abnahme wieder zunehmen, aus welchen Gründen auch immer. Umso wichtiger ist deshalb eine gute Vorbereitung auf die Operation und eine regelmäßige, lebenslange Nachsorge.

Mögliche Probleme nach der Operation

Trotz optimaler Vorbereitung kann es nach der Operation zum Auftreten von kurz- und langfristigen Beschwerden kommen. In den ersten Tagen nach der Operation tritt eventuell ein leichtes Druckgefühl nach dem Essen oder Trinken auf oder auch eine leichte Übelkeit. Das ist direkt nach einer Operation nichts Ungewöhnliches. Treten jedoch Anzeichen wie Fieber, stärkere Schmerzen, Erbrechen oder Ähnliches auf, muss Kontakt mit dem Adipositas-Zentrum aufgenommen werden.

In den ersten Wochen nach der Operation kann es auch zu Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Verstopfung kommen. Das lässt sich meist unkompliziert lösen. Wichtig ist, langsam zu essen, gut zu kauen und ausreichend zu trinken. Ein Ernährungs-Tagebuch kann in dieser Zeit helfen, einen guten Überblick über Essen und Trinken zu bekommen.

Haarausfall

Ein stärkerer Haarausfall ist etwa drei bis sechs Monate nach der Operation zu beobachten. Durch die massive Gewichts-Reduktion wird das normale Wachstum der Haare unterbrochen. Dies normalisiert sich spätestens 6 bis 12 Monate nach dem Eingriff. Wichtig in dieser Zeit sind die regelmäßige Einnahme der empfohlenen Vitamine und Mineralstoffe und eine ausreichende Eiweiß-Zufuhr.

Laktose-Intoleranz

Einige Patienten entwickeln nach der Operation eine Laktose-Intoleranz. Dies ist bei den Bypass-Verfahren häufiger zu beobachten als beim Schlauchmagen. Ursache ist eine kürzere Passage-Zeit durch den Magen-Darm-Trakt, sodass größere Mengen an Laktose schneller in den Darm gelangen und dort Symptome wie Blähungen, Oberbauchschmerzen und Durchfall hervorrufen können. In vielen Fällen reicht es, normale Milch gegen Laktose-freie Milch zu tauschen. Joghurt wird meist deutlich besser vertragen.

Eiweiß-Mangel

Eine ausreichende Zufuhr an Eiweiß (Protein) ist nach der Operation absolut notwendig, denn es kann zu einer schlechteren Versorgung mit Eiweiß und eventuell auch zu Mangel-Erscheinungen kommen. Ursache hierfür ist, dass nur noch kleine Mengen gegessen werden können. Zudem kann sich auch eine Unverträglichkeit oder sogar Abneigung gegen bestimmte eiweißreiche Lebensmittel wie Fleisch entwickeln. Protein ist ein ganz wichtiges Thema in der ernährungstherapeutischen Nachsorge. Anzeichen eines Mangels können Haarausfall und allgemeine Schwäche sein.

Mangel-Erscheinungen

Um Mangel-Erscheinungen zu verhindern, müssen nach der Operation regelmäßig und lebenslang Vitamine und Mineralstoffe eingenommen werden. Grund ist zum einen, dass nach der Operation nur noch kleine Portionen gegessen werden können, womit die empfohlenen Mengen an Vitaminen und Mineralstoffen nicht erreichbar sind. Zum anderen können nach den Bypass-Operationen nicht mehr alle Nährstoffe vollständig aufgenommen werden, da Teile des Darms ausgeschaltet wurden. Grundsätzlich sollte täglich ein Multi-Vitaminpräparat eingenommen werden, das folgende Nährstoffe enthält: die Vitamine A, C, E und K, die B-Vitamine, Folsäure, Selen und Zink. Zusätzlich benötigt werden noch Vitamin D, Kalzium und Eisen. Es gibt eine Vielzahl an Präparaten.Welche Produkte jeweils geeignet sind, muss mit dem Behandlungsteam im Adipositas-Zentrum besprochen werden.

Dumping-Syndrom

Beim Dumping-Syndrom handelt es sich um eine Sturz-Entleerung flüssiger und/oder fester Nahrung vom Rest des Magens, dem Magenpouch, in den Dünndarm mit nachfolgenden Kreislaufreaktionen und Unterzuckerungen. Es wird ein Früh- und ein Spätdumping unterschieden.

Das Frühdumping tritt in der ersten Stunde nach der Mahlzeit auf und zeigt sich mit Symptomen wie starke Müdigkeit, Schwächegefühl, starker Blutdruckabfall, Schwitzen und Völlgegefühl. Hier kommt es aufgrund der beschleunigten Nahrungspassage vom Magen in den Dünndarm zu einer starken Dehnung des oberen Dünndarms und zu Wassereinstrom in den Darm. Dadurch wird dem Kreislauf Flüssigkeit entzogen.

Das Spätdumping tritt etwa ein bis drei Stunden nach dem Essen von Lebensmitteln mit schnell aufnehmbaren Kohlenhydraten auf, wie Limonaden, Säften, Eis und Fruchtgummis. Es zeigt sich mit den Symptomen einer Unterzuckerung wie Schwitzen, Herzrasen, Schwindelgefühl und Zittern. Ursache hierfür ist ein schneller und deutlich erhöhter Anstieg des Blutzuckers und eine dadurch ausgelöste erhöhte Insulin-Ausschüttung.

Gewichts-Stillstand oder -Zunahme

Im Rahmen der Gewichts-Abnahme wird irgendwann ein Gewichts-Stillstand auftreten. Viele Patientinnen und Patienten sind in dieser Situation verunsichert, da dieser auch bereits ein paar Wochen nach der Operation auftreten kann. Dies ist aber nichts Beunruhigendes. In der Nachsorge können noch einmal die Lebensgewohnheiten genau besprochen und eventuell Veränderungen vorgenommen werden. Nach dem ersten Jahr nach der Operation kann es durchaus auch zu einer Zunahme des Gewichts kommen. Dann ist es sinnvoll, sich wieder mit der Ernährungsfachkraft in Verbindung zu setzen.

Erhöhtes Risiko für Selbstmord

Eine Operation hat nicht nur Auswirkungen auf die körperliche Gesundheit. Viele Patientinnen und Patienten mit extremer Adipositas leiden bereits vor der Operation an Depressionen oder anderen psychischen Störungen, die sich nicht zwangsläufig nach der Operation verbessern.

Das Problem der erhöhten Rate an Selbstmorden ist schon länger bekannt. Bereits im Jahr 2004 forderte die amerikanische Fachgesellschaft, dass Patientinnen und Patienten vor einer Operation psychiatrisch untersucht werden. Nach der Operation sollte sich idealerweise noch eine psychologische Betreuung anschließen. In der S3-Leitlinie “Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen” der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie wird dies ebenfalls gefordert. Vor einer geplanten Operation ist es außerordentlich wichtig, die Patientinnen und Patienten in Zusammenarbeit mit Expertinnen und Experten für psychische Erkrankungen genau zu begutachten und eventuell vorliegende Erkrankungen zu behandeln. Danach kann erneut über einen Adipositas-chirurgischen Eingriff beraten werden.

Fazit

Die Adipositas-Chirurgie ist ein effektives Mittel in der Therapie der Adipositas. Die Patientinnen und Patienten müssen jedoch gut auf eine Operation vorbereitet werden. Die Ernährungstherapie spielt in der Vorbereitung und insbesondere nach der Operation eine bedeutende Rolle. Viele mögliche Probleme, die nach der Operation auftreten können, lassen sich verhindern, wenn die Patientinnen und Patienten diesbezüglich gut informiert und betreut sind. Nur so können sie das Hilfsmittel Operation gut für sich nutzen.

von Dr. Heike Raab

Dr. oec. troph. Heike Raab ist Diplom-Oeco­tropho­lo­gin und Ernäh­rungs­be­ra­te­rin VDOE. Sie ist tätig am St. Vinzenz-Krankenhaus Hanau sowie in einer internistischen Praxis in Kelkheim und Autorin mehrerer Bücher zum Thema Ernährung nach einer Adipositas-OP.

Erschienen in: Diabetes-Anker, 2024; 73 (2)  Seite 24-29