Diabetes-Kurs: Wenn die Beine schmerzen – Diagnose vor Therapie

Schmerzen in oder an den Beinen sind einer der häufigsten Gründe, warum Menschen einen Arzt aufsuchen – oft, nachdem sie Monate oder sogar Jahre „Selbstversuche“ mit „Rheuma-Mitteln“ (Antirheumatika) oder der lokalen Anwendung von Wärme oder Kälte durchgeführt haben.

Schmerzen in den Beinen beginnen nicht unbedingt dort, sondern kommen meist aus dem Bereich der Lendenwirbel und Hüfte und strahlen dann in die Beine aus. Wenn Menschen mit Diabetes Schmerzen in den Beinen haben, wird oft reflexartig eine Polyneuropathie, also eine Schädigung der Nerven durch erhöhte Zuckerwerte, angenommen, bei Menschen, die rauchen, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), also eine Durchblutungsstörung der Beine.

Bei sehr übergewichtigen Menschen wird dagegen häufig eher von einem Schaden an der Wirbelsäule, besonders der Lendenwirbelsäule (LWS-Syndrom) oder von Schmerzen durch den Ischias-Nerv ausgegangen und durch Schäden an den Bandscheiben. Auch eine Enge des Kanals, durch den das Rückenmark läuft (Spinalkanal), steht als Diagnose oft im Raum.

In der Praxis gibt es aber oft auch Überschneidungen der verschiedenen Krankheitsbilder. Deshalb sollten bei derartigen Schmerzen, insbesondere bei Menschen mit Diabetes, immer Ärzte verschiedener Fachrichtungen befragt werden, z. B. Diabetologe, Orthopäde, Angiologe und Hausarzt.

Denn eine jahrelange Therapie ohne Diagnose kann gefährlich sein. So kann eine vermeintlich harmlose Durchblutungsstörung einer Bein-Arterie einen Hinweis auf schwerwiegende Veränderungen der Gefäße des Herzens oder des Gehirns geben. Menschen mit Diabetes und einer Polyneuro­pathie sind dadurch besonders gefährdet: Bei ihnen können schwere Durchblutungsstörungen durch einen „fehlenden Schmerz“ übersehen oder falsch eingeordnet werden.

Krankheiten mit Beinschmerzen

Im Folgenden werden deshalb häufig in der Praxis vorkommende Ursachen von Beinschmerzen erklärt, besonders bei Menschen mit Diabetes.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Diese entwickelt sich bei Menschen mit Diabetes oft unbemerkt, nur etwa jeder fünfte Betroffene klagt über die typischen Beschwerden wie Schmerzen in den betroffenen Beinabschnitten. Bei einer Engstelle in der Oberschenkel-Arterie zum Beispiel sind das Wadenschmerzen, die zu häufigem Stehenbleiben führen, auch als Schaufenster-Krankheit bezeichnet.

Diese Engstellen steigern das Risiko für schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen um das Drei- bis Vierfache, auch wenn überhaupt keine Symptome bestehen. Etwa 15 bis 20 Prozent der Menschen mit Diabetes und einer pAVK versterben innerhalb von fünf Jahren. Liegt eine kritische Durchblutungsstörung eines Beins vor, stirbt jeder Zehnte bereits im ersten Jahr nach Diagnose, jeder Vierte verliert in demselben Zeitraum sein Bein.

Das bedeutet, dass eine frühere Dia­gnostik und konsequentere Behandlung bestehender Risikofaktoren erfolgen sollte. Das betrifft z. B. Störungen des Fettstoffwechsels, Nierenerkrankungen und Bluthochdruck und natürlich den Diabetes, aber auch den Abbau von Risikofaktoren wie Übergewicht und Rauchen. Das Fortschreiten der pAVK verläuft umso schneller, je stärker die ursprüngliche Symptomatik ausgeprägt ist.

Der zunehmende Schmerz bei Belastung ist zwar ein wichtiges Warnsymptom der pAVK, erstaunlich viele Patienten haben diesen, wie oben beschrieben, aber nicht. Die in Tabelle 1 beschriebenen Fontaine-Stadien geben daher nur einen klinischen Hinweis auf eine Durchblutungsstörung, wenn entsprechende Beschwerden vorhanden sind. Bei entsprechenden Risiken, aber fehlenden Beschwerden muss man daher nach Hinweisen suchen.

Die Hälfte der Betroffenen hat trotz hochgradiger Engstellen oder sogar Verschlüssen überhaupt keine Beschwerden. Ursache kann bei Menschen mit längerer Diabetesdauer eine gleichzeitig vorhandene periphere Polyneuropathie in den Füßen und Beinen sein. So wird die Diagnose einer pAVK bei vielen Menschen mit Diabetes oft zu spät – nämlich erst im Stadium IV nach Fon­taine mit meist nicht mehr „reparierbaren Schäden“ – gestellt. Eine Therapie, z. B. eine Erweiterung der Engstelle mit Ballon (Ballon-Dilatation) mit oder ohne Gefäßprothese (Stent), ein Entfernen eines verkalkten Stücks der Arterie (Thromb­end­arteriektomie) oder ein Bypass, kommt so häufig nicht mehr in Frage.

Von den jährlich etwa 65 000 Amputationen in Deutschland werden etwa 40 000 bei Menschen mit Diabetes vorgenommen, davon 16 000 am Ober- und Unterschenkel. Nur ein Teil davon ist rein durch Durchblutungsstörungen bedingt – Mischformen aus pAVK und Neuropathie kommen zusätzlich vor. Rein neuropathisch entstandene Wunden (Geschwüre) am Fuß lassen sich meist bei konsequenter Therapie gut zur Abheilung bringen. Aber: Wenn keine Durchblutung mehr da ist, wird es schwierig.

Polyneuropathie

Eine der häufigsten Ursachen der Poly­neuro­pathie ist der Diabetes. Etwa 30 bis 40 Prozent aller Menschen mit Diabetes entwickeln sie im Lauf ihrer Erkrankung, etwa 30 Prozent aller bekannten Menschen mit Diabetes sind bereits davon betroffen. Durch die manchmal quälenden Beschwerden, auch in Form von Schmerzen (besonders nachts) ist häufig die Lebensqualität der Betroffenen ­extrem eingeschränkt.

Typische Beschwerden bei Polyneuropathie sind:

• Ameisenlaufen,
• Taubheit,
• brennende Füße,
• Pelzigkeit,
• Beschwerden oft nachts oder sie verschlimmern sich nachts,
• manchmal Schmerzen mit brennendem Charakter oder wie Nadelstiche,
• verminderte Empfindlichkeit gegenüber ­Hitze-, Kälte-, Berührungs- und Druckreizen,
• einschießende Schmerz-Attacken („wie ein Messer“) oder die Haut ist überempfindlich bei geringster und leichter Berührung, weshalb diese Patienten oft als „psychisch auffällig“ angesehen werden,
• in der Regel sind die Füße „strumpfartig“, die Hände „handschuhartig“ betroffen,
• Beschwerden beginnen an den Füßen meist an den Zehen und schreiten Richtung Körper fort – im Gegensatz zu vielen orthopädischen Problemen, die von der Wirbelsäule oder dem Becken ausgehen und Richtung Füße ausstrahlen.

Andere mögliche Ursachen

Muskelkrämpfe und Überanstrengung, zu viel oder ungewohnte Bewegung können Zerrungen, Mikrorisse in den Muskelfasern und Krämpfe verursachen. Aber auch andere Ursachen können der Grund für Schmerzen in den Beinen sein:

• Schmerzen z. B. nach Windpocken bzw. Herpes zoster (Post-Zoster-Neuralgie-Schmerzen),
• Lipo- bzw. Lymphödem mit Schmerzen beim Anstoßen, bei leichtem Druck,
• Ischias,
• Fibromyalgien mit Muskel- und Weichteilschmerzen,
• Gelenk-Entzündungen (Arthritis),
• Baker-Zyste (Verdickung in der Kniekehle),
• Osteoporose,
• Bandscheibenvorfall, Spinalkanal-Stenose,
• Kreuzschmerzen (Lumbo-Ischialgien) mit Ausstrahlung in Ober- und Unterschenkel,
• Haut-, Muskel-, Sehnen- oder Knochen-Entzündungen (z. B. an der Achillessehne),
• Rheuma,
• Fehlstellungen der Beine und Füße, was zu Schonhaltungen führt, was wiederum andere Fehlstellungen z. B. der Wirbelsäule und der Schultern begünstigt,
• Krampfadern (Varizen),
• frische Thrombosen,
• Knochenbrüche, Bänderdehnungen, Bänderrisse,
• Schmerzen durch Muskeln und Faszien.

Diagnose von Schmerzen in den Beinen

Um die Ursache von Beinschmerzen herauszufinden, gibt es verschiedene Untersuchungs-Methoden, die je nach Beschwerden eingesetzt werden. Diese sind:

• Haltung, Gangbild,
• Lauf-Analyse auf Laufplatte und Laufband,
• Kontrolle der Schuhe,
• Abdruck der Fußsohle zur Kontrolle der Druckverteilung (Pedographie),
• Vermessung der Wirbelsäule (Scannen der Wirbelsäule beim Gehen, Sitzen und Stehen),
• Röntgen-Untersuchungen, z. B. der Hüfte und der Lendenwirbelsäule (LWS),
• Ultraschall-Untersuchung der Gefäße (Farb-Duplex der Gefäße von Becken, Oberschenkel und Unterschenkel),
• Magnetresonanztomografie (MRT) zum Untersuchen der Weichteile,
• neurologische Untersuchungen zum Feststellen von Gefühlsstörungen,
• Untersuchung der verfügbaren Kraft,
• Testen der Nervenleitgeschwindigkeit.

von Dr. Gerhard-W. Schmeisl

Erschienen in: Diabetes-Anker, 2024; 72 (11) Seite 38-41