Insulintherapie bei älteren und alten Menschen

Lange hat die Medizin sich wenig mit den Besonderheiten der Behandlung älterer Menschen mit Diabetes beschäftigt. Heute wissen wir: Bei alten Menschen müssen die Glukosewerte nicht so strikt normnah sein. Es kommt vielmehr darauf an, ein möglichst sorgenfreies Leben ohne Beschwerden zu ermöglichen und schwere Unterzuckerungen zu verhindern, die im hohen Lebensalter besonders folgenschwer sein können. Bezüglich der Behandlung mit Insulin gibt es nur wenige Forschungsarbeiten mit alten Menschen, obwohl sie einen sehr großen Anteil der mit Insulin Behandelten ausmachen. Erst in den letzten Jahren befassen sich Arbeitsgruppen der internationalen und nationalen Diabetes-Forschung mit den Besonderheiten dieser immer weiter wachsenden Gruppe von Menschen mit Diabetes.

Eine steigende Zahl von Menschen mit Typ-2-Diabetes wird im hohen Alter mit Insulin behandelt. Weit über die Hälfte der mit Insulin behandelten Menschen in Deutschland ist bereits im Rentenalter. Aber es gibt auch immer mehr Senioren mit Typ-1-Diabetes. Vor Jahrzehnten hatten Menschen mit Typ-1-Diabetes noch eine deutlich verminderte Lebenserwartung. Mangels Schulung und Möglichkeiten der Selbstbehandlung war die Situation ihres Glukosestoffwechsels bis in die 1980er-Jahre bei den meisten Menschen mit Typ-1-Diabetes unbefriedigend – die dadurch bedingten Folgeschäden führten zu einer deutlichen Verminderung der Lebenszeit.

Als eine meiner Cousinen in den 1960er-Jahren einen jungen Mann mit Typ-1-Diabetes heiraten wollte, riet mein Onkel, ein Allgemeinmediziner, dringend von der Heirat ab – in allen seinen Lehrbüchern stand, wie schlecht die Lebenserwartung bei dieser Erkrankung aussah. Die beiden heirateten trotz dieser Warnungen, aber leider bestätigte sich die finstere Prognose, der junge Mann starb früh aufgrund seiner Folgeerkrankungen.

Menschen mit Diabetes werden immer älter

Das ist mittlerweile anders geworden. Im großen amerikanischen “Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT) zeigte sich Erstaunliches: Die Menschen mit Typ-1-Diabetes und normnahen Glukosewerten hatten im Mittel eine normale Lebenserwartung, tendenziell war sie sogar etwas besser als die Lebenserwartung der übrigen Bevölkerung. Grund war wahrscheinlich, dass sie es nicht nur schafften, sich gut um ihren Diabetes zu kümmern, sondern auch sonst einen gesünderen Lebenswandel hatten.

Wir können also damit rechnen, dass immer mehr Menschen mit Typ-1-Diabetes ein sehr hohes Lebensalter erreichen. Und so könnten auch immer mehr Menschen, die Sensoren zum kontinuierlichen Glukose-Monitoring (CGM) und Insulinpumpen benutzen, irgendwann auch pflegebedürftig werden: neue Herausforderungen für die Pflegekräfte.

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft hat deshalb neu eine spezielle Fortbildung für Pflegeberufe geschaffen: Es werden jetzt Pflegekräfte zur Diabetes-Pflegefachkraft DDG weitergebildet. Deren Zahl ist leider aber noch viel zu gering. Deshalb sollte man sich bei der Suche nach einem Pflegeheim sehr gut darüber informieren, wie es dort um die Kenntnisse bezüglich des Diabetes aussieht. Am besten ist es, wenn das Heim in Sachen Diabetes mit einer Diabetes-Schwerpunktpraxis zusammenarbeitet.

Im hohen Alter normnaher HbA1c-Wert?

Slogans wie “Gesünder unter 7” (gemeint ist der Langzeit-Glukosewert HbA1c in %) gelten nicht für Menschen jeden Alters. Bei jüngeren Menschen mit Diabetes verkürzt eine nicht normnahe Stoffwechsel-Situation deutlich die Lebenserwartung. Tritt ein Diabetes aber erst um das 70. Lebensjahr oder später auf, wird dadurch die Lebenserwartung nicht mehr beeinflusst. Im Gegenteil: Studien haben gezeigt, dass eine drastische Normalisierung des HbA1c sogar schädlich sein kann.

Eine Behandlung mit Insulin wird man also erst dann beginnen, wenn Betroffene dadurch einen Gewinn an Lebensqualität erreichen. Dafür ist nicht immer notwendig, völlig normale Glukosewerte zu erreichen. Sind aber die Glukosewerte dauerhaft hoch, geht es auch im Alter vielen Betroffenen mit Insulinbehandlung wieder deutlich besser.

“Mit Insulin geht es mir wieder besser!”

Vor Jahrzehnten hatte unsere Abteilung an der Düsseldorfer Universitätsklinik eine Abend-Ambulanz eingerichtet, und mein Chef Prof. Dr. Michael Berger und ich warteten auf den ersten berufstätigen Patienten. Es kam aber als Erster ein über 70-jähriger ehemaliger Offizier der brasilianischen Armee, den ein bewegtes Schicksal in ein Seniorenheim nahe unserer Klinik verschlagen hatte. Er hatte von der Eröffnung unserer Abend-Ambulanz gehört und wollte uns mit seinem Besuch eine Freude machen. Schon jahrelang wurde sein Typ-2-Diabetes mit Tabletten behandelt, jetzt hatte er aber immer mehr abgenommen, musste sehr häufig Urin lassen und klagte darüber, dass er immer weniger leistungsfähig sei.

Kein Wunder, sein Blutzuckerwert war sehr hoch! Er bekam von uns Insulin, erreichte wieder sein früheres Gewicht und war dann wieder “fit wie ein Turnschuh”. Er berichtete mir später nicht ohne Stolz, dass “es” nach langer Zeit wieder einmal “geklappt” habe. Viele Jahre später verstarb er und Prof. Dr. Michael Berger und ich gingen zur Beerdigung – in der großen Trauergemeinde waren wir die einzigen Männer.

Auch im hohen Alter stört ein Mangel an Insulin den ganzen Stoffwechsel. Es steigen nicht nur die Glukosewerte, auch der Aufbau von Eiweiß und Fett ist gestört, Gewichtsabnahme und Verlust von Kraft durch Abbau von Muskelmasse sind die Folge. All das lässt sich durch die Gabe von Insulin wieder normalisieren.

Manchmal geht es auch einfacher

Aber im hohen Alter muss die Insulinbehandlung nicht immer kompliziert sein. Neueste Leitlinien für die Behandlung des Diabetes raten, häufiger eine “Deeskalation”, sozusagen eine “Abrüstung” der Insulintherapie zu erwägen. Vielfach wird mittlerweile auch bei Typ-2-Diabetes im hohen Alter eine “intensivierte Insulintherapie” (ICT) durchgeführt. Das heißt, man spritzt vor den drei Hauptmahlzeiten kurz wirkendes Insulin und als Basis ein- bis zweimal am Tag Verzögerungsinsulin. Damit gelingt es bei Insulinmangel am besten, die Glukosewerte im annähernd normalen Bereich zu halten.

Wenn man aber bei alten Menschen eine weniger strikte Stoffwechsel-Situation für sinnvoll hält, gelingt es vielfach, dieses Ziel auch mit einer weniger aufwendigen Insulinbehandlung zu erreichen. Wenn ohnehin regelmäßige Zeiten der Nahrungsaufnahme eingehalten werden, kann die Gabe von Verzögerungsinsulin allein oder morgendlichem Mischinsulin ausreichen, um das Ziel der Behandlung zu erreichen.

Insulinbedarf kann sich im Alter ändern

Der Bedarf an Insulin kann sich im hohen Alter ändern. Lässt die Leistung der Niere deutlich nach, kann besonders bei normnahen Glukosewerten der Insulinbedarf deutlich sinken. Das liegt daran, dass die Niere normalerweise etwas Insulin mit dem Urin ausscheidet und in der Niere Insulin abgebaut wird. Beides kann bei einer Störung der Nierenfunktion beeinträchtigt sein, sodass mehr Insulin im Körper bleibt und weniger Insulin von außen nötig ist.

Andererseits kann mehr Insulin nötig werden, wenn jemand bettlägerig wird oder Begleiterkrankungen auftreten. Eine regelmäßige Kontrolle der Glukosewerte ist also auch im Alter nötig, um die jeweils passende Insulindosis zu finden.

Insulin nur noch einmal pro Woche?

Alle Hersteller von Insulin-Präparaten arbeiten zurzeit an der Entwicklung von Zubereitungen von Insulin, die eine ganze Woche lang wirken. Nur einmal pro Woche zu spritzen, würden sicher viele als Erleichterung empfinden. Aber Vorsicht! Die ersten Studien zeigen, dass es bei Menschen mit Typ-1-Diabetes mit diesen “Wochen-Insulinen” häufiger zu Unterzuckerungen kommt. Das war vorhersehbar, denn man kann die Insulindosis weniger genau an die tägliche Stoffwechsel-Situation anpassen. Man kann z. B. die Dosis eines solch extrem verzögerten Insulins nicht vermindern, wenn man einen Tag lang eine Wanderung machen möchte. Auch könnte eine aus Versehen gespritzte zu hohe Dosis zu tagelangen Unterzuckerungen führen.

Bei sehr alten Menschen gibt es bisher gar keine Studien mit solchen Insulin-Präparaten. Denkbar wäre, dass der ambulante Pflegedienst statt täglich nur einmal pro Woche zum Insulinspritzen kommen müsste – aber ist das dann wirklich ein Fortschritt und eine sichere Behandlung? Kommt es häufiger zu schweren Unterzuckerungen, die dann länger andauern? All dies müssen gut geplante Studien zunächst zeigen.

Fazit:

Die Mehrzahl der mit Insulin behandelten Menschen mit Diabetes sind Senioren, nicht nur mit Typ-2-Diabetes, denn immer mehr Menschen mit Typ-1-Diabetes erreichen ein hohes Alter. Die Wissenschaft hat sich bisher viel zu wenig mit ihnen beschäftigt. Häufig ist es besser, unter einer Behandlung mit Insulin im hohen Alter Glukosewerte nicht im normnahen Bereich anzustreben. Treten aber Beschwerden durch zu hohe Glukosewerte auf, kann eine Behandlung mit Insulin die Leistungsfähigkeit und damit die Lebensfreude auch im fortgeschrittenen Alter wieder steigern.

von Dr. Viktor Jörgens

Erschienen in: Diabetes-Anker, 2024; 72 (6)  Seite 24-26