Die Kieler Diabetologen Dr. Helmut Kleinwechter und Dr. Norbert Demandt führen seit 15 Jahren gemeinsam eine Diabetes-Schwerpunktpraxis in Kiel. Ein Schwerpunkt ist die Betreuung von Frauen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft sowie Gestationsdiabetes. Im Interview haben wir die beiden Diabetologen dazu befragt.

Im Interview: Dr. Norbert Demandt und Dr. Helmut Josef Kleinwechter

Dr. Norbert Demandt (li.) und Dr. Helmut Josef Kleinwechter, betreiben zusammen das diabetologikum Kiel. Einen besonderen Schwerpunkt der Diabetes-Schwerpunktpraxis mit angegliedertem Schulungszentrum ist die Behandlung von Frauen mit Diabetes in der Schwangerschaft sowie Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes. Pro Jahr stellen sich etwa 250 bis 300 Schwangere zur Betreuung vor, die Frauen kommen nicht nur aus Kiel und Umgebung, sondern aus ganz Schleswig-Holstein.

Diabetes-Journal (DJ): Wie oft sehen Sie Ihre schwangeren Patientinnen in Ihrer Schwerpunktpraxis?

Dr. Norbert Demandt und Dr. Helmut Josef Kleinwechter: Zum Beginn der Schwangerschaft machen wir einen Termin alle 4 Wochen, dann bestimmen wir auch den HbA1c-Wert. Nach der Hälfte der Schwangerschaft, besonders aber nach der 30. Schwangerschaftswoche, sehen wir die werdenden Mütter häufiger, im letzten Schwangerschaftsmonat meist sogar einmal wöchentlich. Der persönliche Kontakt ist sehr wichtig, es können viele Fragen besprochen werden und häufig Ängste abgebaut werden. Außerdem sehen wir, wie es den Frauen geht. Eine telefonische Betreuung halten wir für unzureichend.

DJ: Welche Ultraschall-Untersuchungen sind erforderlich?

Dr. Demandt und Dr. Kleinwechter: Am Beginn der Schwangerschaft, mit 8 bis 12 Schwangerschaftswochen, wird festgestellt, ob die Schwangerschaft intakt ist. Die Nackentransparenz-Messung mit 11 bis 14 Schwangerschaftswochen dient als Hinweis auf Chromosomenveränderungen und Fehlbildungen – diese Untersuchung ist aber keine Routine und soll nur in bestimmten Fällen nach Beratung durch die Frauenärztin erfolgen. Sehr wichtig ist die Ultraschall-Feinuntersuchung (Organschall), bei der ein Spezialist das Kind und seine Organe besonders gründlich untersucht. Zu diesem Zeitpunkt können schon Fehlbildungen an den meisten Organen festgestellt werden.

Das Risiko für Fehlbildungen ist bei Diabetes deutlich erhöht. Nach der 24. Schwangerschaftswoche wird dann alle 2 bis 3 Wochen das Wachstum des Kindes dokumentiert, und in den letzten 2 Wochen vor der Geburt erfolgt noch eine Gewichtsschätzung. Wird das Geburtsgewicht mit mehr als 4 500 g geschätzt, so wird mit der Schwangeren über die Notwendigkeit eines Kaiserschnittes gesprochen.

DJ: Was genau ist die Herzton-Wehen-Aufzeichnung?

Dr. Demandt und Dr. Kleinwechter: Die Herzton-Wehen-Aufzeichnung, Fachausdruck: Kardiotokographie (CTG), kann einen drohenden Sauerstoffmangel des Kindes rechtzeitig erfassen. Die Untersuchung wird nicht vor der 32. Schwangerschaftswoche begonnen und häufiger eingesetzt, je dichter der berechnete Geburtstermin rückt – gegen Ende der Schwangerschaft manchmal jeden Tag. Die Untersuchung dauert 30 Minuten.

DJ: Was bedeutet es, wenn das Kind im Mutterleib zu stark oder zu wenig wächst?

Dr. Demandt und Dr. Kleinwechter: Ein zu starkes Wachstum des Kindes bedeutet in erster Linie, dass die Diabeteseinstellung verbessert werden muss. Meist müssen die Insulindosierungen angepasst werden. Ein zu geringes Wachstum ist ein Alarmzeichen und deutet auf eine Unterversorgung mit Nahrungsstoffen durch die Placenta hin. Bei Diabetes kommt es gehäuft zu Placenta-Problemen, manchmal kombiniert mit vermehrter Eiweißausscheidung im Urin und erhöhtem Blutdruck. Diese Schwangerschaftsvergiftung (Präeklampsie) zwingt die Ärzte oft zu einer vorzeitigen Entbindung mit dem Risiko einer Frühgeburt vor der 34. Schwangerschaftswoche.

DJ: Welche Bedeutung haben Wehenhemmer und Kortison?

Dr. Demandt und Dr. Kleinwechter: Bei vorzeitigen Wehen mit dem Risiko einer Frühgeburt werden heute nur noch Mittel als Tropf über die Vene eingesetzt, deshalb ist ein Krankenhausaufenthalt erforderlich. Tabletten werden nicht mehr gegeben, sie bringen nichts. Früher entgleisten die Blutzuckerwerte durch die adrenalinähnlichen Mittel erheblich, heute gibt es Atosiban: Dieses Medikament verändert den Blutzucker nicht. Anders sieht es aus bei Gabe von Kortison zur Anregung der Lungenreifung des Kindes: Kortison wird in den Gesäßmuskel gespritzt und erhöht schon nach wenigen Stunden den Blutzucker – die Insulindosis muss erheblich gesteigert werden. Hierauf sollten die Frauen vorbereitet werden.

DJ: Warum steigt die Insulindosis in der Schwangerschaft so stark an?

Dr. Demandt und Dr. Kleinwechter: Im Lauf der Schwangerschaft werden von der Placenta Hormone gebildet, die starke Gegenspieler des mütterlichen Insulins sind. Dies ist besonders nach 24 Schwangerschaftswochen der Fall. Eine gutgeschulte Patientin muss nicht nur die Dosierungen zu den Mahlzeiten anpassen können, sondern auch in der Lage sein, die basale Insulindosis zu verändern. Der tägliche Insulinbedarf steigt im Allgemeinen bis zur Geburt um das Doppelte an, wir kennen aber Fälle, wo sich die Insulintagesdosis um das 3- bis 5-Fache erhöhte.

DJ: In welcher Klinik sollten Schwangere mit Diabetes entbinden?

Dr. Demandt und Dr. Kleinwechter: Der Gesetzgeber schreibt vor, dass insulinbehandelte Schwangere in einem Perinatalzentrum entbinden müssen: In solchen Zentren ist die Kinderklinik mit der Möglichkeit der Neugeborenen-Intensivüberwachung räumlich der Frauenklinik angegliedert. Dort wird jedes Neugeborene vom Kinderarzt direkt nach der Geburt gründlich untersucht, und er entscheidet, ob das Kind bei der Mutter verbleibt oder besonders überwacht werden muss. Vermieden werden soll, dass Neugeborene nach der Geburt mit dem Baby-Notarztwagen oder Hubschrauber erst aus einem kleinen Krankenhaus in ein Zentrum gebracht werden müssen.

Die Schwangere sollte sich frühzeitig, meist etwa vier Wochen vor dem errechneten Entbindungstermin, in der Entbindungsklinik mit allen Unterlagen persönlich vorstellen: also Mutterpass, Ultraschallbefunde und Insulinplan mitnehmen. Am besten nimmt sie auch gemeinsam mit dem werdenden Vater an einer Kreißsaalführung teil und lernt so bereits die Räumlichkeiten und das geburtshilfliche Personal vor Ort kennen. Und noch eine gute Nachricht: Heute ist es fast immer möglich, dass die Schwangere bis zum errechneten Entbindungstermin zu Hause bleibt oder in die Klinik fährt, wenn die Wehen eingesetzt haben oder die Fruchtblase aufgegangen ist. Nur selten ist noch eine stationäre Aufnahme vor der Geburt erforderlich.

DJ: Müssen Frauen mit Diabetes immer mit Kaiserschnitt entbinden?

Dr. Demandt und Dr. Kleinwechter: Die Antwort heißt: Nein! Diabetes allein ist heute kein Grund mehr für einen Kaiserschnitt. Nur wenn z. B. das Gewicht des Kindes zu hoch eingeschätzt wird oder das Kind sich quergelegt hat, dann wird ein Kaiserschnitt geplant. Wenn während der natürlichen Geburt besondere Probleme auftreten, wird man sich unter Umständen für einen (sekundären) Kaiserschnitt entscheiden, um das Kind auf den letzten Zentimetern seiner Geburt nicht zu gefährden. Manche Kliniken erlauben auch, dass sich die Schwangere einen Kaiserschnitt wünschen kann. Dieser Wunschkaiserschnitt ist aber bei den Frauenärzten ethisch stark umstritten, schließlich handelt es sich um einen operativen Eingriff mit entsprechenden Risiken.

DJ: Welche Bedeutung hat das Stillen?

Dr. Demandt und Dr. Kleinwechter: Die gesundheitsfördernden Effekte des Stillens können nicht hoch genug eingeschätzt werden. Von daher sollte das Stillen bereits während der Schwangerschaft durch eine kompetente Stillberatung gefördert werden. Nach der Geburt ist die besondere Unterstützung und Anleitung durch die Hebammen wichtig. Eine Zeit von vier Monaten nach der Geburt mit ausschließlich Muttermilch wird empfohlen, danach beginnt schrittweise die Zufütterung nach Empfehlungen des Kinderarztes. Und selbstverständlich können die Babys die empfohlenen Impfungen erhalten.

DJ: Was sagen Sie einer Patientin mit Diabetes, die sich nach Diagnose der Schwangerschaft bei Ihnen vorstellt?

Dr. Demandt und Dr. Kleinwechter: Genießen Sie Ihre Schwangerschaft als etwas Besonderes in ihrem Leben, als Belohnung für manche Entbehrungen durch den Diabetes, lassen Sie sich regelmäßig bei uns und Ihrer Frauenärztin überwachen, und freuen Sie sich auf Ihr Kind.

Interview: Nicole Finkenauer

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2013; 62 (11) Seite 28-31