Zum Hausarzt? Oder doch zum Diabetologen?

Rund 7 Mio. Menschen sind in Deutschland an Diabetes erkrankt. Für viele Betroffene stellt sich die Frage: “Wann bin ich beim Hausarzt, wann beim Diabetologen richtig?” Hier erhalten Sie die Antworten.

Die medizinische Versorgung von Menschen mit Diabetes erfolgt in Deutschland im Wesentlichen durch Hausärzte und Diabetologen/diabetologische Schwerpunktpraxen – jeweils in Kooperation mit unterschiedlichen Fachärzten sowie Kliniken bei Notfällen, komplexen Einstellungsproblemen und schweren Komplikationen. Die ambulante ärztliche Betreuung der 7,6 Mio. Menschen mit Diabetes in Deutschland wird von etwa 60.000 Hausärzten und 1.100 diabetologischen Schwerpunktpraxen sichergestellt:

Quelle: Erhard Siegel, Eberhard Siegel; Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2017, Kirchheim-Verlag

Die meisten Diabetiker werden in Deutschland im Rahmen der Disease-Management-Programme (DMP) betreut, Ende 2015 immerhin über 4 Millionen Typ-2-Diabetiker und etwa 183.000 Typ-1-Diabetiker. Ein nüchterner Blick auf die Zahlen zeigt: Nicht jeder Diabetiker kann und muss beim Diabetologen betreut werden. Wer aber sollte neben der hausärztlichen Betreuung permanent oder vorübergehend in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreut werden?

Beim Typ 2 erfolgt die primäre Betreuung in der Regel beim Hausarzt

Formal betrachtet ist alles in der DMP-Anforderungen-Richtlinie (DMP-A-RL) gesetzlich geregelt – zumindest für Typ-1- und Typ-2-Diabetiker: “Die Betreuung von Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1/Diabetes mellitus Typ 2 erfordert die Zusammenarbeit aller Sektoren (ambulant, stationär) und Einrichtungen. Eine qualifizierte Behandlung muss über die gesamte Versorgungskette gewährleistet sein.”

Die Richtlinie sieht vor, dass Patienten mit Typ-1-Diabetes im Rahmen des DMP primär diabetologisch durch Diabetologen behandelt werden und nur ausnahmsweise durch den Hausarzt. Anders verhält es sich bei Patienten mit Typ-2-Diabetes: Hier erfolgt die primäre Betreuung in der Regel beim Hausarzt.

Was aber bedeuten die eher trockenen, juristischen Ausführungen der DMP-Richtlinie für die Betroffenen im Alltag? Ein Blick ins Wartezimmer einer diabetologischen Schwerpunktpraxis soll helfen, die gelebte Praxis rund um die gesetzlichen Rahmenbedingungen zu verstehen.

Menschen in der Arztpraxis – ein Blick hinein … und man versteht!

Typ-1-Diabetiker werden in der Regel ambulant in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreut. Einer von ihnen ist Jan C. Er befindet sich seit Diagnosestellung seines Typ-1-Diabetes vor 11 Jahren in regelmäßiger diabetologischer Betreuung im Diabeteszentrum. Die Stoffwechsellage ist die ganzen Jahre optimal gewesen; der HbA1c-Wert liegt um 6,5 Prozent, und schwere Unterzuckerungen sind nicht aufgetreten. Von diabetesbedingten Organkomplikationen ist Jan bisher verschont geblieben – so soll es auch bleiben.

Marina T. ist bis vor kurzem in einer Diabetesambulanz für Kinder und Jugendliche betreut worden. Sie hat seit 4 Jahren Typ-1-Diabetes und trägt praktisch seit Diagnosestellung eine Insulinpumpe. Mit fast 19 Jahren wechselt sie jetzt in die “Erwachsenendiabetologie” zur regelmäßigen Diabetesbetreuung.

Bei Christian M. ist die Behandlung leider viel komplexer. Sein Typ-1-Diabetes ist vor 35 Jahren diagnostiziert worden. Hauptproblem ist die gestörte Wahrnehmung seiner Unterzuckerungen. Aufgrund der ausgeprägten Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen mit wiederholten schweren Unterzuckerungen ist die Indikation zur Bauchspeicheldrüsen-Transplantation gestellt worden – auf ein Organ wartet Christian allerdings noch. Übergangsweise hilft ihm die sensorunterstützte Insulinpumpentherapie mit Alarm- und Unterbrechungsfunktion sehr.

Die 29-jährige Carina K.hat gerade ihr erstes Kind bekommen. Jule heißt die Kleine – und ist natürlich Mamas ganzer Stolz. Die gesamte Schwangerschaft hat Carina auf eine optimale Stoffwechselführung geachtet – mindestens alle 14 Tage hat sie sich in der Praxis zur Therapiebesprechung vorgestellt. AuchCarina profitiert von technischen Innovationenin der Diabetestherapie. “Ohne mein Flash Glukose Monitoring wäre die Schwangerschaft sicherlich nicht so gut gelaufen”, ist sich Carina sicher.

Intensive Betreuung auch für Ältere

Aber nicht nur junge Patienten mit Typ-1-Diabetes benötigen eine intensive diabetologische Betreuung:

Neben der Behandlung der diabetesbedingten Begleiterkrankungen ist die Stoffwechselkontrolle bei Patienten mit einem Langzeit-Typ-1-Diabetes oft sehr anspruchsvoll – so wie bei Elfriede P.: Die 83-Jährige hat einen extrem instabilen Typ-1-Diabetes. Seit 3 Jahren lebt sie in einem Seniorenheim. Trotz praktisch immer gleichen Tagesablaufs und regelmäßiger Mahlzeiten zeigen die Blutzuckerwerte eine große Schwankungsbreite. In enger Zusammenarbeit von Diabetesteam und Pflegepersonal gilt es, eine befriedigende Stoffwechsellage ohne schwere Stoffwechselentgleisungen zu erzielen.

Auch andere Diabetestypen werden in einer DSP behandelt

Natürlich sind es nicht nur Typ-1-Diabetiker, die die Betreuung in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis in Anspruch nehmen:

Andreas T. wird von seinem Hausarzt bei erstdiagnostiziertem Typ-2-Diabetes zur Therapieeinstellung und Schulung überwiesen. Andreas erhält eine Ernährungsberatung, bekommt Rehabilitationssport verordnet und nimmt an einem Diabetesseminar im teil. Nach erfolgter Stoffwechseleinstellung wird die Betreuung anschließend wieder durch den Hausarzt erfolgen.

Auch Wolfgang L. wird diabetologisch in erster Linie durch seinen Hausarzt behandelt. Bei dem 72-jährigen Binnenschiffer mit Typ-2-Diabetes lag der HbA1c-Wert zuletzt zwischen 8,5 und 9 Prozent. Die Überweisung erfolgt zur Einleitung einer Insulintherapie. Nach erfolgreicher Therapieeinleitung und Teilnahme an einem Diabetesseminar wird auch Wolfgang wieder von seinem Hausarzt diabetologisch betreut.

Anders verhält es sich bei Erwin D.: Erwin ist seit 10 Jahren in Dauerbetreuung im Diabeteszentrum Minden. Seit mehr als 20 Jahren hat er einen Typ-2-Diabetes und über die Jahre auch eine Vielzahl diabetesbedingter Komplikationen entwickelt. Im Vordergrund steht ein Diabetisches Fußsyndrom. An beiden Füßen sind schon Teilamputationen erfolgt. Leider finden sich immer wieder Wunden an den Füßen, die eine engmaschige (in der Regel wöchentliche) Betreuung in der Fußambulanz des Diabeteszentrums Minden schon über Jahre erforderlich machen. Die Betreuung erfolgt dabei in enger Kooperation mit Fachärzten und Fachkliniken der Region.

Ausgelöst durch einen eingeklemmten Gallenstein mit nachfolgender schwerer Bauchspeicheldrüsen­entzündung ist Jörg U.2002 an Diabetes erkrankt. Experten sprechen hier von Typ-3-Diabetes, zu dem alle Diabetesformen gehören, die nicht dem Typ-1-, Typ-2- oder Schwangerschaftsdiabetes zuzurechnen sind. Seither führt Jörg eine intensivierte Insulintherapie durch. Eine befriedigende Stoffwechseleinstellung beim Typ-3-Diabetes ist oftmals – wie auch bei Jörg – sehr schwer zu erzielen. Daher werden auch Patienten mit Typ-3-Diabetes in der Regel kontinuierlich in diabetologischen Schwerpunktpraxen behandelt.

Bei etwa 5 Prozent der werdenden Mütter wird in Deutschland ein Schwangerschaftsdiabetes festgestellt. Auch bei Nadja E. erfolgte die Diagnose im Rahmen einer Screening-Untersuchung zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche. Seither wird sie engmaschig diabetologisch betreut. Die Behandlung erfolgt dabei in regelmäßigem Austausch mit dem betreuenden Gynäkologen. Die Entbindung ist in einem spezialisierten Geburtszentrum geplant. Für Nadja bleibt nach der Geburt ein erhöhtes Diabetesrisiko. 6 bis 12 Wochen nach der Entbindung wird sich Nadja auf jeden Fall zur diabetologischen Verlaufskontrolle vorstellen.

Breites Behandlungsspektrum

Die Beispiele aus dem Wartezimmer einer diabetologischen Schwerpunktpraxis zeigen, wie groß das Behandlungsspektrum in solchen Einrichtungen ist. Ihr Versorgungsauftrag dabei ist relativ eng definiert. Umso wichtiger ist es, auch zukünftig Ärzten und Patienten ausreichenden Raum für individuelle Entscheidungen zu erhalten – abseits gesetzlich definierter Behandlungswege.

von Dr. med. Meinolf Behrens

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2017; 66 (6) Seite 26-29