Die diabetische Ketoazidose

Oft beginnt für Kinder das Leben mit Diabetes mit einer lebensgefährlichen Ketoazidose. Doch auch später kann sich eine solche Stoffwechsel­entgleisung durch einen Insulinmangel entwickeln. Was ist dann zu tun?

Kinder mit Typ-1-Diabetes sind ihr Leben lang auf die Gabe von Insulin angewiesen. Die Therapie erfolgt entweder mit einer intensivierten Insulintherapie mittels Spritze, Insulinpen oder mit einer Insulinpumpentherapie. Die notwendige Insulinmenge wird individuell durch den Kinderdiabetologen festgelegt und im Rahmen der regelmäßigen Ambulanzbesuche kontrolliert und angepasst.

Die zu den Mahlzeiten zu verabreichende Insulinmenge wird durch regelmäßige Glukosemessungen an die aktuelle Kohlenhydratzufuhr und die aktuelle Aktivitätssituation angepasst. Die erforderliche Menge ist in einem Spritzen- oder Insulinpumpenplan hinterlegt.

Darin ist auch vermerkt, wie das Insulin bei zu hohen Blutzuckerwerten zu erhöhen ist. Bei unzureichender Insulinzufuhr besteht die Gefahr, dass hohe Glukosewerte entstehen; werden diese nicht rechtzeitig korrigiert, steigen die Werte weiter an, und es kann sich eine akute Stoffwechselentgleisung mit einer diabetischen Ketoazidose entwickeln.

Was ist eine Ketoazidose – und wie kommt es dazu?

Glukose wird durch die Wirkung von Insulin in die Zellen des Körpers aufgenommen und dient den Zellen zur Energiegewinnung. Bei Insulinmangel gelangt die Glukose nicht in die Zellen. Das führt zu einem Anstieg der Blutglukosewerte, zudem steht die Glukose nicht mehr zur Energiegewinnung zur Verfügung.

Als alternative Energiequellen bieten sich in dieser Situation die Fettzellen an. Bei der Verbrennung der Fettzellen wird Energie gewonnen, es entsteht aber auch ein Abfallprodukt: Keton. Ketone (auch Ketonkörper oder Ketosäuren genannt) führen zu einer Ansäuerung des Blutes.

Normalerweise werden Ketonkörper in Form von Azeton mit dem Urin ausgeschieden. Sammeln sich Ketone nur für eine kurze Dauer im Blut, ist dies harmlos. Bei lang anhaltender Ketonbildung – also z. B. bei Insulinmangel – steigt die Konzentration so hoch an, dass durch die Übersäuerung des Blutes die Symptome von Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen ausgelöst werden.

Ein gefährlicher Kreislauf entsteht

Zusammen mit dem durch den Insulinmangel hervorgerufenen hohen Blutzucker entsteht ein gefährlicher Kreislauf, der oft nur noch durch die intravenöse Gabe von Insulin und Flüssigkeit unterbrochen werden kann. Diesen Zustand nennt man diabetische Ketoazidose. Wird die Ketoazidose nicht rechtzeitig behandelt, ist sie lebensgefährlich.

Ketoazidose bei Diagnosestellung

Bei Kindern mit Diabetes mellitus kommt es leider in 20 Prozent der Fälle bei Diagnosestellung zur Entwicklung einer diabetischen Ketoazidose – die betroffenen Kinder sind dadurch schwer erkrankt. Die mangelhafte Funktion der Bauchspeicheldrüse bewirkt einen über Tage und ggf. Wochen sich entwickelnden Insulinmangel, der zu hohen Blutzuckerwerten und einer hohen Konzentration von Ketonkörpern im Blut führt.

Ketoazidose unter Insulintherapie

Die Insulintherapie bei Kindern mit Diabetes hat u. a. zum Ziel, die Entwicklung einer diabetischen Ketoazidose zu verhindern. Trotzdem kann sich eine Ketoazidose auch unter Insulintherapie entwickeln. Daher ist es wichtig, hohe Glukosewerte rechtzeitig zu erkennen und entsprechend mit Insulin zu senken.

Mögliche Ursachen für die Entstehung hoher Glukosewerte sind zum Beispiel:

1. Zu wenig Insulin: Eine falsche Berechnung oder das Vergessen der Injektion, verhärtete Spritzstellen, verstopfte oder schlecht liegende Pumpenkatheter können Ursachen für eine unzureichende Versorgung mit Insulin sein.
2. Zu viele Kohlenhydrate: Fehler in der Abschätzung und Berechnung der Kohlenhydrate können zu einer zu geringen Dosierung an Insulin führen.
3. Hormone: In der Pubertät werden Hormone freigesetzt, die die Wirkung des Insulins beeinflussen und den Blutzucker ansteigen lassen. Auch sehr starker emotionaler Stress kann über eine erhöhte Kortisolausschüttung zu einer verminderten Insulinwirkung führen.
4. Krankheit: Fieberhafte Infekte sind eine häufige Ursache von hohen Glukosewerten. Der Körper hat Stress und benötigt aufgrund der erhöhten Kortisolausschüttung mehr Insulin. Die Insulinmenge muss in solchen Fällen um ca. 20 bis 50 Prozent gesteigert werden.
5. Zu wenig Bewegung: An weniger aktiven Tagen (z. B. an Wochenenden mit langem Ausschlafen) kann es zu Anstiegen der Glukosewerte kommen, da der Körper mehr Insulin benötigt. Für solche Tage können andere Regeln für die Insulintherapie nötig sein.

Was tun, wenn die Glukosewerte hoch sind?

Schwankende Glukosewerte sind keine Seltenheit in der Insulintherapie. Wichtig ist es, diese Schwankungen rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. Regelmäßige Blutzuckermessungen bzw. ein regelmäßiges Ablesen der Sensorwerte sind der erste Schritt. Durch regelmäßige Kontrollen können erhöhte Werte frühzeitig erkannt und nach Spritzplan gesenkt werden.

Für sehr hohe Glukosewerte (über 250 mg/dl (14 mmol/l)) gibt es ein empfohlenes Vorgehen (s. Schema auf S. 31). Neben der Messung des Glukosewertes spielt hier auch die Messung des Keton- bzw. Azetonwertes eine wichtige Rolle! Je nach Höhe des Keton- und des Glukosewertes wird eine Korrektur mit Insulin empfohlen.

Sollte der Blutzucker trotz dieser Vorgehensweise nicht zu senken sein oder treten zusätzlich Erbrechen und Bauchschmerzen auf, muss Kontakt mit dem behandelnden Diabetesteam aufgenommen werden, um eine Stoffwechselentgleisung zu verhindern bzw. rechtzeitig zu erkennen und richtig behandeln zu können. Dieses Schema sollte jede Familie zu Hause haben und dazu entsprechend geschult sein.

Besonderheiten bei Glukosesensoren

Die subkutan messenden Glukosesensoren sind eine inzwischen weit verbreitete Alternative zur blutigen Glukosemessung. Den Anwendern muss bewusst sein, dass es durch eine fehlerhafte Lage des Sensors zu Fehlmessungen kommen kann. Bei Vorliegen klinischer Symptome wie Erbrechen, Übelkeit und Bauchschmerzen, die Hinweise für eine Ketoazidose sein können, ist daher unabhängig vom angezeigten Glukosewert unbedingt eine blutige Glukosemessung per Fingerpiks durchzuführen.

Ketonmessung: im Blut oder im Urin

Die Messung im Blut erfolgt mit speziellen Ketonmessgeräten und Ketonmessstreifen. Sie funktionieren ähnlich wie die üblichen Blutzuckermessgeräte: Ein kapillärer, mittels Fingerpik gewonnener Blutstropfen reicht aus, um den Wert zu bestimmen. Alle Kinder und Jugendlichen mit Diabetes sollten mit einem Ketonmessgerät und entsprechenden Messstreifen ausgestattet sein und entsprechend geschult werden. Ein Ketonwert ab 0,6 mmol/l gilt als erhöht.

Die Azetonmessung im Urin mittels eines Urinmesstreifens wird zunehmend durch die Ketonmessung im Blut abgelöst. Ein Grund dafür ist, dass es im Alltag nicht immer möglich ist, Urin für eine Azetonmessung zu gewinnen. Außerdem erhält man bei der Bestimmung im Urin nur einen geschätzten Wert, der eingeteilt wird in einfach, zweifach oder dreifach positiv.

Fazit

• Die diabetische Ketoazidose entsteht durch Insulinmangel und ist eine potentiell lebensgefährliche Stoffwechselentgleisung.
• Hohe Glukosewerte sollten frühzeitig durch regelmäßige Messungen erkannt und in den Zielbereich gesenkt werden.
• Bei Symptomen wie Erbrechen, Übelkeit und Bauchschmerzen sollte der Blutzucker immer auch blutig (nicht nur per Sensor!) gemessen werden, um eine Ketoazidose als Ursache auszuschließen.
• Bei blutig gemessenen Glukosewerten über 250 mg/dl (14 mmol/l) muss auch Keton/Azeton im Blut/Urin gemessen werden.
• Bei Nachweis von Keton im Blut (über 0,6 mmol/) bzw. Azeton im Urin (einfach positiv) sollte nach einem besonderen Schema zur Vermeidung einer Ketoazidose vorgegangen werden (siehe Schema in Beitrag „Eine Ketoazidose vermeiden“).
• Bei anhaltend hohen Blutzucker- und Ketonwerten, Erbrechen und Bauchschmerzen trotz Gabe von Insulin muss Kontakt mit dem behandelnden Diabetesteam aufgenommen werden.

von Dr. med. Nicolin Datz
Oberärztin Pädiatrie III und Diabeteszentrum für Kinder und Jugendliche “Auf der Bult”,
Janusz-Korczak-Allee 12, 30173 Hannover,
E-Mail: datz@hka.de

Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2019; 11 (1) Seite 22-24