Was tun, wenn die Krankenkasse ein rtCGM ablehnt?

Sie haben rechtliche oder soziale Fragen bezüglich Kindern und Jugendlichen mit Diabetes? Unser Rechts-Experte Oliver Ebert gibt Ihnen in der Diabetes-Eltern-Journal-Rubrik Nachgefragt Antwort.

Die Frage von Claudia B.:

Unsere Tochter Josephine (13) nutzt den FreeStyle Libre 2 und eine Insulinpumpe. Derzeit schwanken ihre Werte sehr stark. Der Arzt hat daher den Umstieg auf ein Dexcom G6 empfohlen, das mit der Pumpe gekoppelt werden kann. Die Krankenkasse hat die Kostenübernahme abgelehnt, obwohl unser Arzt dies in seinem Gutachten ausdrücklich befürwortet. Statt dessen bietet sie uns den FreeStyle Libre 3 an. Das bringt uns allerdings nichts, denn eine Kopplung mit der Pumpe ist damit nicht möglich. Was können wir nun machen?

Die Antwort von Oliver Ebert

Leider kommt es immer wieder vor, dass die Krankenkasse das gewünschte Hilfsmittel nicht übernehmen will. Stattdessen wird das günstigere System eines anderen Herstellers angeboten. Begründet wird dies mit dem “Wirtschaftlichkeitsgebot” aus § 12 SGB V: wenn derselbe medizinische Zweck auch mit einem anderen, kostengünstigeren Sensor erreicht werden kann, dann darf das teurere System in der Regel nicht (mehr) bewilligt werden. Vor diesem Hintergrund kann Josephine das Dexcom G6 nur dann bekommen, wenn die Therapieziele mit dem von der Krankenkasse angebotenen System nicht oder nur ungenügend erreichbar wären. Aus der Begründung sollte deutlich hervorgehen, warum das spezifische rtCGM System notwendig ist. Eine Formulierung wie beispielsweise “es wird befürwortet” könnte dagegen als ledigliche Empfehlung verstanden werden.

Gegen die Ablehnung können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Wird diesem nicht abgeholfen, kann Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Sehr effektiv ist nach meiner Erfahrung die Argumentation mit dem Datenschutz: die Daten aus dem FreeStyle Libre lassen sich nur speichern und zur Langzeitdokumentation nutzen, wenn die Werte an den Hersteller übermittelt und dort entsprechend der Nutzungsbedingungen verwendet werden dürfen. Ein derartiger Zwang zur Datenübermittlung ist weder medizinisch noch technisch erforderlich; die Krankenkasse darf dies auch nicht von Ihnen verlangen. Wenn Sie mit der Datenübermittlung an den Hersteller nicht (mehr) einverstanden sind, können die mit dem FreeStyle Libre gewonnenen Daten nicht mehr effektiv zur Therapie verwendet werden. Es liegt dann keine ausreichende Versorgung mit einem geeigneten rtCGM mehr vor; Josephine muss von der Krankenkasse mit einem anderen System versorgt werden.

Übrigens: Die Krankenkasse kann nicht damit argumentieren, dass auch das von Ihnen gewünschte System womöglich eine solche Datenübermittlung erzwingt. Denn es ist allein Ihre Entscheidung, ob und welchem Hersteller Sie die Daten Ihres Kindes überlassen wollen.

Autor:

RA Oliver Ebert REK Rechtsanwälte Stuttgart, Balingen Friedrichstraße 49, 72336 Balingen E-Mail: sekretariat@rek.de Website: www.diabetes-und-recht.de

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Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2022; 13 (4) Seite 23