Insulinpumpe kaputt oder weg – zahlt das die Krankenkasse?

Moderne Hilfsmittel wie Insulinpumpen oder CGM-Systeme sind in der Anschaffung recht teuer, manche Systeme kosten mehrere Tausend Euro. Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen erhalten die Hilfsmittel auf Rezept kostenfrei zur Verfügung gestellt. Aber was passiert, wenn man ein Gerät versehentlich beschädigt, beispielsweise durch Herunterfallen? Und wer haftet dafür, wenn die Insulinpumpe gestohlen wird oder verloren geht? In diesem Beitrag erhalten Sie wichtige Tipps.

Eine effektive Diabetes-Therapie ist heute ohne den Einsatz moderner Hilfsmittel nicht möglich. Sofern es medizinisch notwendig ist, haben Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse daher gemäß § 33 SGB V Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel wie einer Insulinpumpe oder einem System zum kontinuierlichen Glukose-Monitoring (CGM).

Die Krankenkasse stellt das benötigte Hilfsmittel als Sachleistung zur Verfügung, d. h. Patienten müssen hierfür nichts bezahlen. Die Versorgung beinhaltet auch die Kosten für das benötigte Zubehör und Verbrauchsmaterialien. Nach einem Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts (Bundessozialgericht, Urteil vom 06.02.1997, 3 RK 12/96) umfasst dieser gesetzliche Versorgungsanspruch sogar “auch die Versorgung mit der zum Betrieb des Hilfsmittels erforderlichen Energie”, d. h. Batterien bzw. Stromkosten müssen im Bedarfsfall ebenfalls von der Krankenkasse übernommen werden.

Funktion muss sichergestellt sein

Manche Hilfsmittel wie Insulinpumpen oder CGM-Systeme sind allerdings recht teuer. Daher könnte man meinen, dass die Krankenkasse auch die Kosten für Reparatur oder Ersatz-Beschaffung übernehmen muss, wenn das Gerät beschädigt werden oder verloren gehen sollte. Aber dies ist nicht so einfach. Die Krankenkasse muss den Anspruch auf Versorgung mit dem Hilfsmittel erfüllen – indem sie ein funktionsfähiges System zur Nutzung überlässt. Die Krankenkasse ist dabei verpflichtet, für den Zeitraum der Versorgung sicherzustellen, dass das Hilfsmittel wie vorgesehen funktioniert. Kommt es also ohne Verschulden des Patienten zu einem Defekt am Gerät, hat er weiterhin Anspruch auf Versorgung mit dem benötigten Hilfsmittel. Die Krankenkasse muss sich dann um Reparatur bzw. Ersatz kümmern. Auch die Wartung muss von der Krankenkasse sichergestellt sein.

Unsachgemäß beschädigt – und nun?

Anders sieht es aus, wenn das Hilfsmittel durch unsachgemäßen Gebrauch beschädigt wird oder verloren geht. In einem solchen Fall hat die Krankenkasse ja ihre Pflichten erfüllt. Da die Kosten für Reparatur bzw. Ersatzbeschaffung unnötig entstanden sind, muss die Krankenkasse dafür nicht aufkommen. Die Patienten müssen in solchen Fällen schauen, von wem sie diese Kosten erstattet bekommen. Im Fall einer irreparablen Beschädigung oder bei Verlust des Hilfsmittels kann es unter Umständen sogar passieren, dass die Patienten neben den Kosten der Ersatzbeschaffung womöglich auch Wertersatz für das kaputt gemachte bzw. verloren gegangene System zahlen müssen.

Denn vielen Patienten ist nicht bewusst: Solange man keine anderslautende Auskunft erhalten hat, ist die Insulinpumpe oder das Empfangsgerät des CGM-Systems grundsätzlich Eigentum der Krankenkasse oder des Hilfsmittel-Lieferanten. Man muss daher auch damit rechnen, dass das Hilfsmittel nach Ablauf des Versorgungs-Zeitraums oder bei einem Wechsel der Krankenkasse zurückgegeben werden muss. Patienten müssen die erhaltenen Hilfsmittel wie Insulinpumpe bzw. CGM-System daher pfleglich behandeln und sorgfältig damit umgehen.

Allerdings kann es immer einmal passieren, dass man versehentlich beispielsweise die Pumpe einmal fallen lässt oder man seine Tasche mit dem darin befindlichen Hilfsmittel irgendwo liegen lässt. Nach meiner Erfahrung sind Krankenkassen (bzw. die Hilfsmittel-Lieferanten) in solchen Fällen daher oft kulant, sodass man – sofern es bei einem einmaligen Vorfall bleibt – meist kostenfrei Ersatz erhält bzw. das Gerät repariert wird. Einen Anspruch auf solche Kulanz gibt es allerdings nicht.

Ratsam: Abschluss einer Versicherung

Ratsam ist daher der Abschluss einer Versicherung, die solche Schäden mit abdeckt. Allerdings ist es gar nicht so einfach, zu klären, welche Versicherung in solchen Fällen greift. Es hängt davon ab, aus welchen Gründen das Hilfsmittel verloren gegangen bzw. beschädigt worden ist.

Bei einer Beschädigung aufgrund Unachtsamkeit bzw. Verschulden des Patienten wäre grundsätzlich eine Haftpflichtversicherung zuständig. Eine solche Absicherung ist ohnehin empfehlenswert, denn z. B. auch beim Fahrradfahren oder als Fußgänger kann man Unfälle verursachen, für deren Schäden man womöglich haften muss. Beim Abschluss der Versicherung sollte man unbedingt darauf achten, dass die Haftung für grobe Fahrlässigkeit nicht in den Versicherungsbedingungen ausgeschlossen ist.

Bei Einbruch, Feuer, Hochwasser, Blitzschaden (z. B. Überspannung beim Aufladen) oder Vandalismus greift grundsätzlich eine Hausratversicherung. Schutz bei Verlust oder Diebstahl bietet eine spezielle Wertsachenversicherung. Kommt es auf einer Reise bzw. im Urlaub zu Verlust bzw. Beschädigung, könnte eine Reiseversicherung bzw. Gepäckversicherung greifen. Wird die Insulinpumpe bzw. das CGM-System durch einen Dritten beschädigt – beispielsweise bei einem Unfall oder einer körperlichen Auseinandersetzung –, muss der Verursacher (bzw. dessen Versicherung) für den Schaden aufkommen.

Letztlich kommt es also immer konkret darauf an, wie der Schaden entstanden ist. Einen Versicherungsschutz für alle Fallkonstellationen gibt es daher leider nicht.

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2023; 72 (8) Seite 50-51