Gesetzliche Krankenversicherung, private Krankenversicherung: Die Unterschiede zwischen diesen Versicherungsarten können im Einzelfall erhebliche Auswirkungen haben.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) mit ihren Krankenkassen ist eine Solidargemeinschaft: Sämtliche Mitgliedsbeiträge sowie staatliche Budgets kommen in einen “Topf”. Aus diesem werden alle Ausgaben bestritten. Dieses Verfahren funktioniert so, dass gesündere Menschen durch ihren Beitrag die höheren Gesundheitskosten für kranke Menschen mitfinanzieren. Die Beiträge hängen vom Einkommen ab.

Private Krankenversicherungen (PKV) sind hingegen auf wirtschaftlichen Gewinn ausgerichtet. Ihr Ziel ist, aus den (Zins-)Erträgen und den nicht verbrauchten Prämien einen möglichst hohen Ertrag zu schöpfen. Die Höhe des Beitrags richtet sich nach Eintrittsalter, Leistungsumfang, Gesundheitszustand bei Beginn der Versicherung und Geschlecht.

GKV: Leistungen gesetzlich geregelt

Welche Leistungen die gesetzliche Krankenversicherung erbringt, ist im Sozialgesetzbuch V (SGB V) weitgehend geregelt. Mitglieder der GKV haben u. a. Anspruch auf medizinisch notwendige Behandlungsmaßnahmen, Heil- und Hilfsmittel bzw. Medikamente. Eine Leistung der Krankenkassen kann auch eine Schulbegleitung für Kinder mit Diabetes sein. Seit einigen Jahren können die Krankenkassen auch Wahltarife mit unterschiedlichen Leistungen anbieten.

Arbeitnehmer und Angestellte, die ein jährliches Bruttoeinkommen von weniger als 64 350 Euro haben (Jahresarbeitsentgeltgrenze; Stand 2022), müssen sich gesetzlich versichern. Bei der Aufnahme von neuen Mitgliedern in die GKV spielt der Gesundheitszustand keine Rolle, danach wird auch nicht gefragt. Der monatliche Beitrag hängt vom Bruttoeinkommen ab. Beschäftigte mit einem regelmäßig über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegenden Einkommen können von der Pflicht zum Versichern in der GKV befreit werden. Nicht zur Versicherung in der GKV verpflichtet sind auch Beihilfeberechtigte, Selbstständige und freiberuflich Tätige. Freiwillig können sie sich aber in der GKV versichern.

In einer gesetzlichen Krankenkasse Versicherte haben mitunter die Möglichkeit, eine private Ergänzungsversicherung abzuschließen. So kann der Versicherungsschutz auf das Niveau einer privaten Krankenversicherung angehoben werden, ohne den Rückhalt der Solidargemeinschaft zu verlieren.

PKV für Menschen ohne gesetzliche Versicherungspflicht

Die PKV ist vor allem für die Personen gedacht, die nicht der gesetzlichen Versicherungspflicht unterliegen, z. B. Beamte oder Selbstständige. Die Leistungen und Tarife hängen vom gewählten Versicherungsvertrag ab. Wählen kann man z. B. eine Chefarztbehandlung oder man kann eine modernere bzw. teurere Behandlung als GKV-Versicherte bekommen. Bei sehr günstigen Tarifen kann es aber vorkommen, dass manche Leistungen nicht oder nur teilweise bezahlt werden. PKV-versichert heißt also nicht automatisch besser versorgt als GKV-versichert. Der jeweilige Versicherungsbeitrag hängt also ab vom Leistungsumfang, aber auch von Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand. Je höher das sich ergebende Risiko für die Versicherung ist, umso höher ist der monatliche Beitrag.

Jedes System hat andere Probleme

In der GKV sind viele Menschen versichert, die chronisch krank sind und deshalb erhebliche Kosten produzieren – aber gewinnorientiert arbeiten muss die GKV nicht. Die privaten Versicherer können sich dagegen grundsätzlich aussuchen, ob sie ein Mitglied aufnehmen und dies u. a. von einer Gesundheitsprüfung abhängig machen. Da sie wirtschaftlich Gewinne erzielen müssen, ist verständlich, dass für die PKV eher Mitglieder interessant sind, die möglichst wenige Kosten verursachen.

PKV: womöglich hohe Beiträge im Alter

Da die Tarife der privaten Krankenversicherer hauptsächlich von Alter und persönlichem Gesundheitszustand abhängen, müssen jüngere und gesunde Menschen meist deutlich weniger zahlen als bei der GKV und erhalten dafür ein attraktiveres Leistungspaket. Allerdings gibt es keine Familienmitversicherung, d. h. jedes Familienmitglied muss separat privat versichert werden. Die monatlichen Beiträge können extrem steigen, in Einzelfällen über 1000 Euro. Das kann dazu führen, dass die Versicherungsbeiträge selbst bei hohem Einkommen womöglich kaum mehr bezahlt werden können.

PKV darf Vertrag bei Pflichtverletzung oder Betrug kündigen

Bei groben Pflichtverletzungen wie falschen Angaben bei der Gesundheitsprüfung oder einem Betrug kann die Versicherung außerordentlich kündigen. Eine “normale” Kündigung durch das Versicherungsunternehmen ist aber grundsätzlich nicht möglich – auch dann nicht, wenn man seine Beiträge nicht bezahlen kann. Dann wird die Versicherung zwar nur noch Notfallbehandlungen übernehmen müssen, der Vertrag bleibt aber bestehen.

Basistarif entspricht GKV-Leistungen

Private Krankenversicherungen müssen einen Basistarif anbieten. Dessen Beitrag darf nicht höher liegen als der Höchstbeitrag der GKV. Die Leistungen entsprechen weitgehend denen der GKV. Aber auch im Basistarif müssen die Rechnungen zunächst von den Patienten selbst bezahlt und erst nach Einreichen von der PKV erstattet werden. Wichtig ist auch, dass im Basistarif maximal der 1,8-fache Gebührensatz für Behandlungen erstattet wird, was man unbedingt vorher mit dem Arzt absprechen sollte.

Wichtig für chronisch Kranke

Private Krankenversicherungen sind vor allem für junge und alleinstehende Menschen meist günstiger und bieten einen höheren Leistungsumfang als gesetzliche Krankenkassen. Trotzdem sollten gerade chronisch kranke Menschen einen Austritt aus der gesetzlichen Krankenkasse gründlich überlegen. Folgende Überlegungen für Pro und Contra sollte man einbeziehen:

Ärztliche Leistungen
Wer privat versichert ist, erhält meist zusätzliche Leistungen wie Behandlung durch den Chefarzt, aufwendigere Behandlungsleistungen oder höherwertigen Zahnersatz – was aber vom Vertrag abhängt. Im Einzelfall kann das auch zu einer schlechteren Versorgung als bei GKV-Versicherten führen.

Beiträge
Die Beiträge für die GKV hängen vom Einkommen und von der Krankenkasse ab, berücksichtigt wird das Einkommen aber nur bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze (derzeit 58 050 Euro im Jahr); diese darf man nicht verwechseln mit der oben erwähnten Jahresarbeitsentgeltgrenze. Die Prämien der PKV hängen dagegen vom gewählten Tarif, aber auch von Alter, Geschlecht und individuellem Risiko ab. Das kann dazu führen, das man auch bei niedrigem Einkommen hohe Prämien zahlen muss. Das kann besonders im Alter bzw. bei niedriger Rente eine Rolle spielen.

Zuzahlungen
Wer GKV-versichert ist, muss Rezeptgebühren sowie Eigenanteile bei stationärem Aufenthalt zahlen. Diese Zuzahlungen sind auf jährlich maximal 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen beschränkt, für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von 1 Prozent. Bei Beziehern von Sozialhilfe wird der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze herangezogen.

Sachleistungen
Privat Versicherte sind selbst Vertragspartner von Arzt und Krankenhaus. Das bedeutet, dass grundsätzlich sämtliche Rechnungen zunächst selbst bezahlt werden müssen, dann aber bei der Versicherung eingereicht werden können für die Erstattung. Schwierig kann es werden, wenn die Versicherung die Kosten nicht oder nur teilweise erstattet – dann muss der Versicherte unter Umständen per Rechtsstreit mit Leistungserbringer und PKV dafür sorgen, nicht auf den Kosten sitzenzubleiben. Hingegen gilt bei der GKV das Sachleistungsprinzip: Dort Versicherte müssen sich um das Bezahlen von Arzt- oder Klinikrechnungen nicht kümmern.

Mitgliedschaft
Bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen muss die GKV jeden Bewerber aufnehmen. Sie darf im Vorfeld keine Gesundheitsprüfung fordern. Anders die PKV: Sie darf den Abschluss einer Versicherung verweigern. Für chronisch Kranke hat das zur Folge, dass sie sich meist nicht oder nur mit erheblichem Risikoaufschlag privat versichern können. Der Basistarif bildet hier eine Ausnahme, denn er setzt keine Gesundheitsprüfung voraus.

Familienmitgliedschaft
In der GKV kostenfrei mitversichert sind minderjährige und/oder sich in Ausbildung befindende Kinder. Auch nicht erwerbstätige Ehepartner können mitversichert sein, wenn sie kein bzw. nur ein minimales eigenes Einkommen haben. In der PKV gilt dagegen der Grundsatz der individuellen Versicherung: Für jede Person – und damit auch für jedes Familienmitglied – wird ein eigener Versicherungsvertrag mit einem eigenen Beitrag abgeschlossen.

(Rück-)Wechsel in die GKV nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich
Wer von der GKV zur PKV wechselt, ist an diese Entscheidung gebunden; zurückzukehren ist nur schwer möglich und in vielen Fällen sogar ausgeschlossen. Angestellte müssten ihr Bruttoeinkommen dafür unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze senken; Selbstständige müssten hauptberuflich in ein Angestelltenverhältnis wechseln. Dies gilt aber nur, wenn man noch keine 55 Jahre alt ist. Sonst hat man meist nur die Möglichkeit, über den Ehepartner in die Familienversicherung zu kommen.

Weitere Informationen zum Wechsel der Krankenversicherung gibt es unter www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesundheit-pflege/krankenversicherung/so-wechseln-
sie-von-der-privaten-in-die-gesetzliche-krankenversicherung-41289

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2022; 71 (11) Seite 24-27