Jeder Mensch ist anders, jeder Diabetes auch – und erst recht jede Unter­zuckerung. Trotzdem gibt es Gemeinsamkeiten, Ansätze, Möglichkeiten, den ­Hypoglykämien zu begegnen, ihnen entgegenzutreten, ihre Anzahl zu reduzieren. Diese 10 Punkte sollen dabei helfen.

❶ Ab wann spricht man von einer Unterzuckerung?

Die Definition einer Unterzuckerung (Hypo­glykämie, „Hypo“) ist gar nicht so einfach, da die Anzeichen dafür nicht immer gleich sind. Auch der Blutzuckerbereich, bei dem die ersten Anzeichen auftreten, kann sich je nach Blutzuckerverlauf ändern. Vielleicht haben Sie selbst schon bemerkt, dass Sie die ersten Anzeichen einer Hypoglykämie erst bei niedrigeren Blutzuckerwerten feststellen, wenn Sie in den letzten Tagen häufiger niedrige Werte oder Unterzuckerungen hatten. Umgekehrt kann es sein, dass Sie Anzeichen einer Unterzuckerung bereits spüren, wenn Sie über eine längere Zeit eher erhöhte Werte hatten.

Die Schwelle, ab wann Anzeichen einer Unterzuckerung auftreten, ändert sich also, und das macht es schwierig, einen genauen Schwellenwert für eine Hypoglykämie zu definieren. Daher existieren unterschiedliche Definitionen:

• Die amerikanische Diabetes-Gesellschaft empfiehlt, unabhängig von Hypoglyk­ämie­anzeichen jeden Glukosewert unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l) als eine Hypo­glyk­ämie zu klassifizieren. Die Begründung: Bei gesunden Personen wird ab diesem Wert das Hormon Insulin gehemmt und die Ausschüttung des Gegenspielers Glukagon aktiviert.
• Europäische Diabetesfachleute halten diesen Wert oft für zu hoch und schlugen vor, ab einem Glukosewert von unter 63 mg/dl (3,5 mmol/l) von einer Unterzuckerung zu sprechen.
• Da durch kontinuierliche Glukosemessung festgestellt wurde, dass niedrige Glukosewerte sehr häufig vorkommen, wurde von einer internationalen Expertengruppe vorgeschlagen, Glukosewerte unter 54 mg/dl (3,0 mmol/l), die über 15 Minuten andauern, als hypoglykämischen Bereich zu klassifizieren.

Aktuell untersucht ein Forschungsprojekt der EU (hypo-resolve.eu), ob eine Harmonisierung der unterschiedlichen Grenzwerte möglich ist. Immer wird jedoch von zwei unterschiedlichen Formen der Unterzuckerung gesprochen – je nachdem, ob Sie sich in einer Unterzuckerung noch selbst helfen können oder auf die Hilfe anderer angewiesen sind.
Leichte Unterzuckerung

Achtung, aufgepasst: Wenn Sie Anzeichen einer Unterzuckerung spüren oder einen niedrigen Glukosewert messen und sich die niedrigen Werte nach einer gewissen Zeit wieder normalisieren, spricht man von einer leichten Unterzuckerung. Wichtig ist, dass Sie bei den ersten Anzeichen sofort reagieren und durch rasch wirkende schnelle KEs/BEs den Blutzuckerabfall stoppen. Leichte Unterzuckerungen sind bei einer guten Blutzuckereinstellung nicht gänzlich zu vermeiden. Bei den meisten Menschen mit Typ-1-Diabetes kommen leichte Unterzuckerungen mehrmals pro Woche vor.

Schwere Unterzuckerung

Vorsicht, Gefahr: Bei einer schweren Unterzuckerung können Sie sich selbst nicht mehr helfen. Entweder sind Sie noch ansprechbar, können aber keine schnell wirksamen Kohlenhydrate mehr essen oder trinken – dann können Angehörige oder andere Personen Sie durch das Verabreichen von Kohlenhydraten aus der Unterzuckerung retten. Sie sollten daher Angehörigen, engen Freunden oder Arbeitskollegen sagen, was sie in dieser Situation tun sollen.

In einer Unterzuckerung können Sie auch bewusstlos werden, selten auch einen Krampfanfall bekommen. Jetzt ist schnelles Handeln gefragt. Durch das Spritzen von Glukagon gelingt es fast immer, diesen Zustand zu beenden. Die Handhabung der Glukagonspritze muss vorher eingeübt werden, damit Angehörige oder andere Personen Bescheid wissen. Ein herbeigerufener Arzt spritzt flüssigen Zucker (30 – 60 ml 40-prozentige Glukose) direkt in die Vene, was den Blutzucker sehr schnell wieder steigen lässt.

❷ Kann Glukagon problemlos von Angehörigen gespritzt werden?

Das Spritzen von Glukagon bei einer schweren Unterzuckerung ist bei richtiger Handhabung ungefährlich und kann auch von Laien durchgeführt werden. Nur keine Angst, da kann nichts passieren! Allerdings sollten Angehörige wissen, wie die Spritze funktioniert, denn in einer Notsituation fällt es naturgemäß schwer, die Gebrauchsanweisung zu lesen.

Lagerung

Die Glukagonspritze sollten Sie im Kühlschrank lagern. Wenn Sie die Spritze auf Reisen mitnehmen oder am Arbeitsplatz aufbewahren, müssen Sie wie beim Insulin darauf achten, das Glukagon nicht zu tiefen oder hohen Temperaturen auszusetzen. Sie sollten die Spritze immer bei sich haben, wenn ärztliche Hilfe nicht leicht verfügbar ist (z. B. Bergwanderung, Urlaub im Ausland) und andere Personen Ihnen damit in einer schweren Unterzuckerung helfen könnten.

Verfallsdatum

Da die Glukagonspritze nur selten gebraucht wird, ist es ratsam, regelmäßig das Verfallsdatum zu prüfen.

Spritzstelle und Spritzen

Geeignete Einstichstellen sind Schenkel und Gesäß. Im Notfall kann Glukagon direkt durch die Kleidung gespritzt werden. Das Spritzen ist nicht ganz so einfach, wie man es sich wünschen würde. Zuerst wird die Sicherheitskappe von der Durchstechflasche und der Spritze entfernt, dann das Lösungsmittel in die Flasche gespritzt und die Flasche geschwenkt, bis eine klare Lösung entsteht. Die Spritze bleibt dabei im Fläschchen. Danach wird die Lösung in die Spritze aufgezogen, ggf. noch eine Luftblase entfernt und das Glukagon gespritzt.

Glukagon wirkt

Wenn Sie nach einer Glukagonspritze wieder zu sich kommen, sollten Sie mindestens zwei schnelle KEs/BEs zu sich nehmen, damit der Blutzucker weiter ansteigt. Es kann vorkommen, dass Glukagon Übelkeit auslöst. Trotzdem sollten Sie versuchen, möglichst gut verträgliche, schnelle KEs/BEs zu trinken (z. B. Cola) oder zu essen. Nach einer schweren Unterzuckerung ist es wichtig, engmaschig den Blutzucker zu kontrollieren, um sicherzugehen, dass er wirklich ansteigt.

Glukagon wirkt nicht

Zeigt die Glukagonspritze nach ca. 10 Minuten keine Wirkung, sollte unbedingt der Notarzt gerufen werden. Die Glukagonspritze wirkt nur sehr schlecht bzw. überhaupt nicht, wenn Sie reichlich Alkohol getrunken haben. Auch nach ausgiebiger körperlicher Bewegung kann die Wirkung eingeschränkt sein.

❸ Wie entstehen Unterzuckerungen?

Wenn sich im Körper zu viel Insulin, jedoch zu wenig Zucker befindet, entstehen niedrige Glukosewerte. Es gibt eine ganze Reihe von Ursachen, warum die Glukosewerte in den Keller rauschen. Daher ist es auch nicht ganz einfach Unterzuckerungen zu vermeiden.

Zu viel Insulin gespritzt (oder bei Typ-2-Diabetes Medikamente wie Sulfonylharnstoffe, Glinide eingenommen): Die Hypogefahr steigt, wenn Sie gleichzeitig zu wenig gegessen oder sich zu stark bewegt haben.

Zu wenig gegessen: Wenn Sie im Verhältnis zur Insulinmenge zu wenige KEs/BEs gegessen oder getrunken haben.

Zeitabstand zwischen Spritzen und Essen: Wenn Sie kurzwirksames Insulin vor dem Essen gespritzt (oder bei der Pumpe Insulin abgegeben) haben und zu lange warten, wirkt es bereits, ohne dass die Kohlenhydrate der Mahlzeit in die Blutbahn gelangen; der Zucker rauscht nach unten. Achtung auch bei fettreichem Essen (z. B. Pizza), wenn das Insulin bereits im Blut ist, die Kohlenhydrate hingegen noch nicht.

Körperliche Bewegung: Bewegung wirkt meist blutzuckersenkend; die Wirkung hält bei intensiver Bewegung lange danach an. Bei der Dosierung des Insulins vor und nach der Bewegung muss dies berücksichtig werden (auch bei der Einnahme von Sulfonylharnstoffen, Gliniden etc.!).

Alkohol: Kann kurzfristig den Blutzucker erhöhen; einige Zeit nach dem Alkoholgenuss kommt es zum Blutzuckerabfall. Denken Sie immer, wenn Sie Alkohol trinken, daran, vorsorglich am besten langwirkende KEs/BEs zu sich zu nehmen. Dies gilt gerade beim Genuss kohlenhydratfreier/-armer Getränke wie trockenen Wein. Achten Sie nach Alkholgenuss vor allem auf nächtliche Hypos!

Insulin verwechselt: Wenn Sie statt langwirksamen Insulins das kurzwirksame gespritzt haben, müssen Sie anschließend eine größere Menge Kohlenhydrate zu sich nehmen, um eine schwere Unterzuckerung zu vermeiden.

Insulin in den Muskel gespritzt: Wenn Sie beim Spritzen einen Muskel getroffen haben, gelangt das Insulin schneller ins Blut. Besonders stark ist diese Wirkung, wenn der Muskel durch Bewegung (z. B. Fahrradfahren) erwärmt ist. Passiert dies, sollten Sie sofort mit dem Essen beginnen und in den nächsten Stunden den Blutzucker engmaschig überprüfen.

Veränderter Insulinbedarf: Insulin wirkt tageszeitlich abhängig von noch anderen Faktoren unterschiedlich stark. Besonders in der Nacht (vor allem zwischen Mitternacht und 3 Uhr) wirkt Insulin sehr gut und senkt den Blutzucker stärker als tagsüber. Vor dem Schlafengehen oder nachts sollten Sie daher erhöhte Blutzuckerwerte eher vorsichtig korrigieren.

Glukosemessung: Ein Blutzuckermessgerät sollte immer wieder mal überprüft werden. Bei CGM dürfen Sie die Kalibrationsmessungen nicht vergessen und auch bei Flash Glukose Monitoring sollten Sie Kontrollmessungen durchführen, wenn Sie das Gefühl haben, dass die Werte nicht stimmen.

Hitze: Insulin wirkt bei warmen Temperaturen (z. B. im Sommer, Sauna) schneller … Insulinbolus evtl. später spritzen.

Erkrankungen (Durchfall, Erbrechen): Nur ein Teil der aufgenommenen Kohlenhydrate gelangt in die Blutbahn, der Blutzucker kann rasch abfallen, wenn Sie bereits Insulin gespritzt haben. (Achtung auch bei Nervenschädigung im Magen).

Medikamente (wie Betablocker): Eventuell werden Zeichen einer Hypoglykämie nicht erkannt. Bei neuen Medikamenten den Beipackzettel lesen!

❹ Welche Medikamente können Unterzuckerungen ­verursachen? Wie hoch ist das Risiko?

Auch Medikamente (z. B. bestimmte Betablocker, die v. a. gegen hohen Blutdruck und bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen verordnet werden) können dazu führen, dass die Anzeichen einer Unterzuckerung wie Unruhe, Zittern oder Herzklopfen schlechter erkannt werden. Wenn Sie ein neues Medikament verordnet bekommen, sollten Sie den Beipackzettel lesen, ob dort etwas über mögliche Neben- oder Wechselwirkungen wie Unterzuckerungen steht.

❺ Welche Anzeichen kündigen eine Hypoglykämie an?

Alarmanzeichen: Ist im Körper ein Überschuss an Insulin, fällt der Blutzucker ab. Sinkt der Blutzucker, sendet die Nebenniere bei intakter Hypowahrnehmung bei Werten unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l) Stresshormone aus. Diese sollen Sie warnen, dass der Blutzucker abfällt.

Diese Alarmanzeichen (oder „autonomen“ oder „adrenergen“ Symptome) ähneln den Anzeichen, die Sie vielleicht aus richtig stressigen Situationen kennen, nämlich: Schwitzen, Zittern, Herzklopfen, Aufgeregtsein, innere Unruhe. Diese Stresshormone aktivieren die Leber, Zucker zu produzieren und in die Blutbahn abzugeben, damit der Blutzuckerabfall gestoppt wird und der Zucker wieder ansteigt. Außerdem sorgen bestimmte Stresshormone dafür, dass Insulin nicht mehr so gut an der Körperzelle wirkt, ein weiterer Blutzuckerabfall wird somit erschwert. Voraussetzung: Der Insulinüberschuss im Körper ist nicht zu groß.

Mangelanzeichen: Da das Gehirn für seine Tätigkeit sehr viel Energie in Form von Zucker braucht, wird die Leistung des Gehirns durch einen Unterzucker deutlich eingeschränkt.

Erkennen können Sie das an den typischen Mangelanzeichen („neuroglukopenische Symptome“):

• Konzentrationsschwierigkeiten,
• Denkstörungen,
• Schwierigkeiten zu sprechen,
• Koordinationsprobleme, Gangunsicherheit,
• Sehstörungen,
• Kraftlosigkeit,
• Verlangsamung,
• Veränderung der Stimmung, die von Gleichgültigkeit, Niedergeschlagenheit bis zu einer gehobenen Stimmung reichen kann.

Auch bei einer sehr schweren Unterzuckerung versucht der Körper, diesen Zustand durch die Freisetzung von Leberzucker und die Einschränkung der Insulinwirkung zu beenden. Zumeist hat das auch Erfolg und die Bewusstlosigkeit ist nur kurz. Es hilft auch, dass Insulin nur eine beschränkte Zeit wirkt, so dass eine schwere Unterzuckerung nach einer gewissen Zeit meist von allein aufhört. Trotzdem ist dies eine gefährliche Situation!

❻ Was tun in einer Unterzuckerung?

Routinen entwickeln

Immer schnelle „Hypo“-KEs/-BEs dabeihaben. Also: Diese möglichst immer am ähnlichen Ort deponieren: in der rechten Hosentasche, im Nachttisch, in der Fahrerkonsole etc. Und: „Hypo“-KEs/BEs sollten leicht zu handhaben und nicht schwierig auszupacken sein.

Hypoglykämie-Anzeichen: Sofort handeln

Die beiden wichtigsten Grundsätze bei der Behandlung einer Unterzuckerung:

Nach der „Hypo“: Messen und forschen

Messen Sie 10 – 15 Minuten danach: Wirken die „Hypo“-KEs/BEs? Liegt die Glukose immer noch zu tief, dann nochmals 2 „Hypo“-KEs/BEs zu sich nehmen, nach 15 Minuten erneut messen. Erst wenn die Glukose über 100 mg/dl (5,6 mmol/l) liegt, können Sie davon ausgehen, dass die Hypoglykämie behoben ist und der Zucker nicht erneut absinkt. Wichtig: Wie kam es dazu? Wie können Sie die Situation künftig vermeiden?

❼ Nächtliche Unterzuckerungen vermeiden – wie?

Während Sie tagsüber erste Zeichen einer Unterzuckerung spüren können, fällt dies in der Nacht viel schwerer. Zudem ist die Insulindosierung während der Nacht nicht einfach: Nach Mitternacht haben Sie eine hohe Insulinempfindlichkeit und sind besonders gefährdet, eine Unterzuckerung zu bekommen. Gegen Morgen ist es genau umgekehrt: Wenn Sie das Insulin deshalb zum Vermeiden einer Unterzuckerung während der Nacht reduzieren, könnte es Ihnen am Morgen fehlen.

Empfehlungen zur Vermeidung nächtlicher Unterzuckerungen:

Höhere Blutzuckerzielwerte am Abend

Vor dem Einschlafen sollte Ihr Blutzucker nicht unter 120 mg/dl (6,7 mmol/l) liegen. Wenn Sie öfters nächtliche Unterzuckerungen haben, könnten auch höhere Blutzuckerzielwerte am Abend sinnvoll sein.

Vorsicht bei Insulinkorrekturen

Ist Ihr Blutzuckerwert vor dem Einschlafen erhöht, sollten Sie Insulinkorrekturen möglichst vermeiden bzw. nur sehr vorsichtig durchführen. Nachts reagiert der Körper auf Insulin sehr empfindlich, daher kann es leicht zu Unterzuckerungen kommen.

„Hypo“-KEs/-BEs griffbereit

Wenn Sie schlaftrunken wegen einer Unterzuckerung aufwachen, sollten Sie sofort schnelle KEs/BEs zu sich nehmen können: Es ist sinnvoll, diese immer am selben Ort zu haben, damit Sie nicht erst überlegen müssen, wo sie sind. Auch ein Messgerät sollte griffbereit sein. Überlegen Sie vor dem Zubettgehen auch, ob es bei Ihnen Gründe für ein erhöhtes nächtliches Unterzuckerungsrisiko gibt – etwa weil Sie Alkohol getrunken oder sich besonders viel bewegt haben. In dem Fall sollten Sie vorsichtshalber noch eine langwirksame KE/BE zu sich nehmen.

❽ Hypoglykämien schlecht wahrnehmen?

Fast jeder 3. Mensch mit Typ-1-Diabetes und jeder 8. insulinbehandelte Typ-2-Diabetiker ist von einer „Hypo“-Wahrnehmungsstörung betroffen.

Hier wichtige Empfehlungen:

Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining

Solche Trainings werden von einigen diabetologischen Praxen oder in Krankenhäusern angeboten. In Schulungsprogrammen wie Hypos – Hypoglykämie, positives Selbstmanagement erfahren Sie, wie Sie Ihre Wahrnehmung verbessern können.

Optimierung der Diabetestherapie

Es gibt Optionen wie die Wahl eines anderen Insulins, eine höhere Glukosemessfrequenz, andere Zielwerte, die helfen, das Risiko zu minimieren. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt!

Niedrige Werte und Hypoglykämien strikt vermeiden!

Häufige niedrige Glukosewerte senken die Schwelle, ab der Unterzuckerungen wahrgenommen werden („Unterzuckerungen machen Unterzuckerungen!“). Ein Weg aus dem Dilemma ist das konsequente Vermeiden niedriger Werte, vor allem nachts. Wenn dies über Wochen gelingt, erhöht sich die Schwelle wieder, ab der eine Hypoglykämie wahrgenommen wird.

Einsatz von Technik

Insulinpumpen verringern das Unterzuckerungsrisiko. Besonders gut gelingt dies bei Insulinpumpen mit integrierter kontinuierlicher Glukosemessung (CGM), die vor Hypoglykämien warnen. Neuere Pumpenmodelle mit CGM unterbrechen bei stark absinkenden Blutglukosewerten eigenständig die Insulininfusion für eine gewisse Zeit und minimieren somit das Hypoglykämierisiko sehr stark. CGM-Systeme können auch ohne Pumpe verwendet werden und haben gezeigt, dass sich damit leichte und schwere Hypoglykämien vermeiden lassen. Auch der FreeStyle ­Libre kann eine gute Unterstützung sein.

Schulung der Angehörigen

In einer Schulung können die Angehörigen lernen, welche Anzeichen besonders gut auf eine Unterzuckerung hinweisen und wie sie sich verhalten sollten, damit dies als tatsächliche Hilfe angenommen werden kann.

❾ Wie gefährlich sind „Hypos“?

Bei Unterzuckerungen, die sie nicht oder zu spät bemerken oder bei denen Sie auf die Hilfe anderer angewiesen sind, besteht in bestimmten Situationen immer die Gefahr, dass Sie sich selbst oder andere gefährden– wie beim Autofahren, beim Schwimmen, bei Arbeiten in großen Höhen oder mit gefährlichen Maschinen. Auch können Sie sich bei einer schweren Unterzuckerung selbst verletzen, indem Sie zum Beispiel stürzen. Normalerweise hat die Leber auch noch Zuckerreserven für den Notfall; sie können ausgeschüttet werden, wenn der Blutzucker bedrohlich abfällt. Dieser Mechanismus klappt nicht bei starkem Alkohol- oder Drogenkonsum – daher können schwere Unterzuckerungen hier lebensbedrohlich werden.

Nicht abschließend geklärt ist die Frage, ob häufige Unterzuckerungen das Gehirn schädigen oder eine Demenz fördern. Vorsichtig sollten aber auf jeden Fall Menschen mit Augenerkrankung (Retinopathie) sein: Schwere Unterzuckerungen können eine Retinopathie verschlimmern. Das gilt auch für Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, da Unterzuckerungen zu Herzrhythmusstörungen führen können, welche bei einem vorgeschädigten Herzen nach Möglichkeit vermieden werden sollten.

❿ Wie lassen sich Hypoglykämien zukünftig besser vermeiden?

Medikamente, Insulin

Es gibt mittlerweile viele Diabetesmedikamente ohne Unterzuckerungsrisiko. Auch haben einige neuere Insuline zeigen können, dass durch bessere Wirkprofile die Zahl der Hypoglyk­ämien vermindert werden konnte. Intensiv geforscht wird auch an intelligenten „smarten Insulinen“, die Insulin nur freisetzen, wenn der Blutzucker ansteigt. Zur Notfallbehandlung wird auch bald ein Glukagonspray zugelassen.

Messgeräte

Systeme messen präzise den Blutzucker; teils wird schon hingewiesen auf eine drohende Unterzuckerung oder es wird ein Muster von Werten gemeldet, welches das Unterzuckerungsrisiko erhöht.

Kontinuierliche Glukosemessung

Alle Messverfahren zur Messung der kontinuierlichen Glukose verbessern sich rasant, werden immer genauer und bedienungsfreundlicher und aufgrund der starken Verbreitung auch preisgünstiger. Gut für die Warnung vor Hypoglykämien!

Insulinpumpen …

… werden immer mehr zu Plattformen unterschiedlicher Informationen wie der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM), dem verabreichten Insulin oder dem Ausmaß an körperlicher Bewegung; mit Hilfe von Algorithmen werden sie künftig eigenständig den Diabetes steuern. Schon jetzt zeigen Studien, dass dies schon recht gut klappt und eine realistische Zukunftsoption ist.

Automatisierte Therapie-­Überprüfung

Zukünftig wird es mit Hilfe von Algorithmen, Big-Data-Analysen und Methoden der künstlichen Intelligenz noch einfacher, Therapieverläufe auch für Patienten einfach zu überprüfen und Hinweise für eine Optimierung der Therapie zu geben. Damit können Ursachen für Hypoglykämien besser erkannt und auf Knopfdruck Hinweise zum Vermeiden von Unterzuckerungen gegeben werden.

von Prof. Dr. phil. Bernhard Kulzer
Diabetes Zentrum Mergentheim,
Forschungsinstitut Diabetes-Akademie Bad Mergentheim (FIDAM),
97980 Bad Mergentheim

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2018; 67 (11) Seite 20-26