Typ-2-Diabetes: Die Insulintherapie kommt erst später

Neue wissenschaftliche Arbeiten zeigen, dass man heute nicht mehr „vom Typ-2-Diabetes“ reden sollte, sondern dass sich dieser in 5 Untertypen, in „Phänotypen“, aufgliedert. Für die Behandlung ist das entscheidend: Jemand, der z. B. noch eigenes Insulin produziert (das aber nicht mehr richtig wirkt), benötigt eine andere Therapie als jemand, dessen Bauchspeicheldrüse kein Insulin mehr produziert. Wir sprachen mit Prof. Baptist Gallwitz (Tübingen).

Diabetes-Journal (DJ): Welche Menschen mit Typ-2-Diabetes haben ein höheres Risiko für gefährliche Diabetes-Folgen?
Prof. Dr. Baptist Gallwitz: In aktuellen Forschungsarbeiten konnte man 5 unterschiedliche Diabetestypen finden: Drei davon wurden charakterisiert als schwere Diabetesformen oder schwerer Diabetesverlauf, zwei wurden klassifiziert als eher mild verlaufend. Die milde Form heißt, dass ich eher einen langsamen Verlauf der Erkrankung habe. Ich brauche nicht so schnell eine Steigerung der Diabetesmedikamente, ich entwickle langsamer Folgeerkrankungen. Die milden Formen haben etwa 40 Prozent der Patienten, das ist eine große Gruppe!

Bei den schweren Verlaufsformen brauche ich entweder schneller eine Intensivierung der Therapie für die Diabetesbehandlung, weil die Insulinproduktion abnimmt oder die Insulinresistenz sich verschlechtert, oder Folgeerkrankungen treten schneller auf und nehmen einen schweren Verlauf.

DJ: Was bedeutet das für die Betroffenen?
Gallwitz: Ich denke, das wird wichtig für die Vorsorgeuntersuchungen, denn das könnte, wenn man über Jahre keine Folgeerkrankungen hat, auch die Konsequenz haben, dass man davon ausgehen kann, eine der milderen Formen des Typ-2-Diabetes zu haben. Die Diskussion ist auch insofern wichtig, als dass es in Zukunft dadurch möglich wird, eine viel maßgeschneidertere und individuelle Therapie anbieten zu können.

DJ: Muss man angesichts der Untergruppen die Rolle des Insulins in der Behandlung des Typ-2-Diabetes neu bewerten?
Gallwitz: Es war ja in den alten Leitlinien so, dass empfohlen wurde, Insulin durchaus schon einzusetzen, wenn Metformin allein nicht ausreichte für eine gute Stoffwechseleinstellung. Das ist heute nicht mehr die Empfehlung, weil wir neue Medikamente haben, die sicher sind, die wirksam sind und die keine Unterzuckerungen verursachen – und von denen einige in großen Studien gezeigt haben, dass sie Folgeerkrankungen mit verhindern können, was Schlaganfälle, Herzinfarkte und Sterblichkeit an den Komplikationen angeht.

DJ: Insulin kommt also erst später in der Behandlung des Typ-2-Diabetes?
Gallwitz: Genau, die Insulintherapie hat aus heutiger Sicht ihren späteren Stellenwert – oder hat einen Stellenwert z. B. bei einer Stoffwechselentgleisung.

DJ: Heißt die Neubewertung, dass man viele Typ-2-Diabetiker mit Insulintherapie umstellen sollte? Oder denken Sie zunächst an Neudiagnostizierte?
Gallwitz: Ganz klar denkt man an Neumanifestierte, wenn man mit einer Therapie beginnt. Ich bin mir ganz sicher, dass man bei Patienten, die seit vielen, vielen Jahren Diabetes und eine Insulintherapie haben, nicht von einer Insulintherapie wegkommt. Und ich denke, man sollte auch vorsichtig sein, wenn man eine Insulintherapie hat, die gut läuft, nach dem Motto: Never change a winning team!

DJ: Sie sagen „weg vom glukozentrischen Weltbild“: Was bedeutet das?
Gallwitz: Dass es wichtig ist, nicht nur auf den Zucker zu achten, sondern auf den Blutdruck, die Blutfette, die Risikofaktoren für die Gefäße – und dass das eben alles regelmäßig untersucht wird. Und dass ich, auch wenn ich keine Vorerkrankungen habe, trotzdem einmal im Jahr eine Herzuntersuchung machen lasse, dass regelmäßig mein Blutdruck gemessen wird, dass die Albuminausscheidung im Urin untersucht wird, dass ich regelmäßig eine augenärztliche Untersuchung machen lasse.

Interview: Dr. Katrin Kraatz und Günter Nuber
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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2019; 68 (9) Seite 26-27