Vorhofflimmern: neue Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung

Blutgerinnsel können mit dem Blutstrom fortgeschwemmt werden und so Blutgefäße in wichtigen Organen verstopfen (“Embolie”; Herz, Gehirn, Beine). Es gibt Medikamente, die das vermeiden – dazu haben wir Neuigkeiten für Sie.

Gerinnungshemmer zählen zu den wichtigsten Instrumenten eines Arztes – sie werden wegen verschiedenster Krankheiten verordnet: Vorhofflimmern, künstliche Herzklappen, Blutgerinnungsstörungen, Beinvenenthrombosen, Herzschwäche und Lungenembolie. Das Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung – aber viele Menschen bemerken es nicht einmal, sie sind besonders schlaganfallgefährdet.

Das alte „Marcumar“

Eines der ältesten und meistverwendeten Medikamente zur Verhinderung ist das Marcumar. In Deutschland werden etwa 500.000 Menschen im Rahmen einer Dauertherapie damit behandelt – dafür erforderlich ist es, seine Blutwerte (Quick/INR) regelmäßig zu bestimmen – um einen bestimmten Quick/INR-Wert zu erhalten; nur dann ist die Therapie effektiv, d. h. die Blutgerinnung ist herabgesetzt und damit auch die Gefahr für ein Gerinnsel in den Blutgefäßen.

„INR“-Wert von 2 bis 3: gut

Ein INR-Wert von 2 bis 3 bedeutet, dass die Blutgerinnung um das 2- bis 3-Fache herabgesetzt ist. Ist die INR bei z. B. 5 bis 6, dann ist die Gerinnung um das 5- bis 6-Fache herabgesetzt, das Risiko für eine Blutung steigt! Meistens wird eine INR zwischen 2 und 3 angestrebt.

Das Problem mit dem Marcumar (Phenprocoumon) ist, dass seine Wirkung an der Leber (Vitamin-K-Hemmung) von vielen Medikamenten, aber auch von Gemüsen und Salaten (enthalten manchmal viel Vitamin K!) beeinflusst wird; also liegt der INR-Wert nicht immer genau im therapeutischen Bereich, d. h. im effektivsten und sicheren Bereich.

Man sagt hierzu bei einem Medikament: Es hat eine schmale therapeutische Breite. Das heißt, dass viele Menschen, die regelmäßig Marcumar einnehmen, nicht optimal eingestellt und so auch nicht optimal vor einem Gerinnsel geschützt sind (manchmal zu gut, mit der Gefahr der Blutung).

Seit 1986: Selbstmessung

Dies wurde 1986 dadurch besser, dass Patienten darin geschult wurden, ihren Quick/INR-Wert mit einem Gerät (CoaguCheck) selbst zu messen; derzeit sind es etwa 180.000 Menschen in Deutschland – dadurch wurde die Einstellung des „richtigen“ Quick/INR-Wertes zwar besser, aber die Schwankungen sind trotzdem oft noch erheblich und nicht immer kalkulierbar.

Therapeuten wünschen sich deshalb schon lange ein Medikament, das nicht durch die Nahrung beeinflusst wird, das weniger Interaktionen mit anderen Medikamenten zeigt und trotzdem sicher in der Verhütung von Thrombosen und Embolien ist.

Neue Blutgerinnungshemmer: viele Vorteile

Dieser Wunsch ist aktuell durch neue Blutgerinnungshemmer in Erfüllung gegangen: Sie greifen gezielter in die Blutgerinnung ein und sind nicht nahrungsabhängig – außerdem entfallen regelmäßige Blutentnahmen zur Kontrolle der Effektivität. Die Nebenwirkungen wie Blutungen bzw. schwere Blutungen sind etwas geringer und weniger stark ausgeprägt – aber sie sind ebenfalls vorhanden (die Gerinnung des Blutes wird ja auch von diesen effektiv gehemmt!).

In vielen Fällen können so auch die Anti-Thrombose-Spritzen (z. B. Liquemin) durch eine Tablette ersetzt werden. Diese Spritzen sind leider vielen Menschen noch in schmerzhafter Erinnerung (Bauch-Spritzen). In bestimmten Situationen, z. B. bei oder nach bestimmten Operationen, sind sie jedoch immer noch sinnvoll und notwendig. Meist werden sie dann als niedermolekulare Heparine (NMH) 1- bis 2-mal täglich in die Bauchhaut gespritzt.

Marcumar ist aber auch aktuell bei Patienten mit künstlichen Herzklappen lebenslang erforderlich, da für diese Erkrankung noch keine ausreichenden Studien vorliegen. Alle anderen Patienten, insbesondere eben auch Patienten mit Vorhofflimmern, können mit den neuen Blutgerinnungshemmern ab sofort sehr effektiv und einfacher behandelt werden (gegenwärtig aber sehr hoher Preis).

Vorhofflimmern: Anstieg!

Jeder 100. Deutsche hat Vorhofflimmern: im Alter von 40 bis 60 Jahren sind es 2 bis 4 Prozent, im Alter von über 80 Jahren sind es mehr als 8 Prozent (jeder zehnte). Aufgrund der Altersentwicklung erwarten Experten eine Verdopplung der Zahl in 20 bis 30 Jahren. Vorhofflimmern verursacht oft Zeichen eingeschränkter Leistungsfähigkeit, Gefühl von Herzrasen, Engegefühl in der Brust, Schwindel oder Luftnot, aber auch Merkstörungen.

Bei mehr als 70 Prozent tritt das Vorhofflimmern anfallsweise auf – manche merken jedoch davon überhaupt nichts. Andererseits gibt es Patienten, die davon in ihrem Leben so beeinträchtigt sind, dass sie sogar arbeitsunfähig werden, geschweige denn Lebensqualität haben.

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Vorhofflimmern: Blut wird geschüttelt

Durch das schnelle Schlagen der Vorhöfe des Herzens wird das Blut quasi geschüttelt; es können sich dabei Blutgerinnsel bilden, die fortgeschwemmt werden können sowohl in das Gehirn als auch in die Arterien der Arme, Beine und des Darmes; dort verursachen sie oft einen Verschluss der Arterien. Folge ist oft ein Schlaganfall, ein Darminfarkt oder ein Verschluss der Arm- oder Beinarterien (mit der Gefahr des Verlustes).

Risiko selbst testen – Diabetiker profitieren!

In der ADVANCE-Studie mit über 11.000 Teilnehmern zeigte sich, dass durch das Vorhofflimmern das Risiko für vorzeitigen Tod und Schlaganfall stark steigt. Allerdings lässt sich dieses durch eine intensive Blutdrucksenkung drastisch senken.

Wie hoch das Risiko eines Menschen für einen Schlaganfall ist, zeigt der CHADS2-Score (siehe Info-Kasten unten links): Dieser hängt davon ab, ob eine Herzerkrankung (z. B. Herzinsuffizienz) oder ein Bluthochdruck vorliegt; das Alter spielt eine Rolle, ebenso ein Diabetes oder ob der Patient bereits einen Schlaganfall durchgemacht hat – dafür gibt es sogar 2 Punkte wegen des besonders hohen Risikos. Insgesamt sind 6 Punkte zu vergeben.

Bei einem CHADS2-Score „0“ (kein Risiko) ist das Risiko einer schweren Blutung unter einer Blutverdünnungsbehandlung sogar größer als der Nutzen, d. h. es erfolgt in der Regel keine antithrombotische Therapie!

Thrombose-Vorsorge bei Operationen

Doch selbst bei einem CHADS2-Score von 0 kann mit einer Kombination von ASS und Clopidogrel (beides Blutplättchenhemmer) die Gefahr eines Schlaganfalls besser gesenkt werden als mit ASS allein.

Ab einem CHADS2-Score von 1 oder 2 wurde bisher eine blutgerinnungshemmende Therapie mit z. B. Marcumar in der Regel lebenslänglich empfohlen; lediglich im Rahmen von z. B. Operationen muss diese durch eine vorübergehende Gabe von „Bauch-Spritzen“ unterbrochen werden. Das Risiko für schwere Blutungen unter gerinnungshemmenden Mitteln wie Marcumar liegt in großen Studien zum Teil unter 1 Prozent und ist somit geringer als das Risiko für einen Schlaganfall!

Die neuen Gerinnungshemmer schneiden in dem Zusammenhang sogar noch etwas besser ab. So zeigte sich für das Rivaroxaban (Handelsname Xarelto) in der Rocket-AF-Studie eine vergleichbar gute Vorbeugung von Schlaganfällen und Embolien wie Warfarin (auch ein Vitamin-K-Hemmer) – bei vergleichbarer Rate an Blutungen; Blutungen im Gehirn und auch tödliche Blutungen aber waren deutlich geringer als unter Warfarin.

Auch unter Dabigatran (Handelsname Pradaxa) zeigte sich in Studien eine relative Risikoreduktion von etwa 35 Prozent gegenüber Warfarin (RE-LY-Studie), die Risikoreduktion unter Apixaban gegenüber Warfarin (ARISTOTLE-Studie) betrug etwa 21 Prozent, die Reduktion schwerer Blutungen etwa 31 Prozent.

Die Zusammenfassung

Vorhofflimmern ist die häufigste zur Krankenhauseinweisung führende Herzrhythmusstörung von Menschen in Deutschland (ca. 1 Million Menschen). Sie kann sehr harmlos verlaufen, ohne jegliche Beschwerden und völlig asymptomatisch, sie kann jedoch auch jederzeit zu einem Schlaganfall oder auch zu einer Embolie in Arm-, Bein- oder Darmarterien führen – und die Lebensqualität der entsprechenden Menschen sehr stark beeinträchtigen.

Insbesondere Diabetiker benötigen nach aktuellen Studien eine intensive Risikokontrolle und eine ihrem Alter und der Grunderkrankung entsprechende Behandlung. Eine effektive Thrombose-Vorsorge kann heute mit neueren gerinnungshemmenden Medikamenten genauso effektiv wie mit Vitamin-K-Antagonisten, aber einfacher und sicherer für die Menschen durchgeführt werden.

Wenn Sie auf Marcumar eingestellt sind oder werden sollen, fragen Sie bitte Ihren Arzt, ob nicht eines der neueren Blutgerinnungshemmer eher in Frage kommt. Sie sollten dies ausführlich und offen mit ihm besprechen können – die Sache ist es wert.

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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2012; 61 (6) Seite 34-39