Kostenübernahme von CGM, Insulinpumpen und Co.

Insulinpumpe, CGM-System oder ein Blutdruckmessgerät – soweit es der Arzt für medizinisch notwendig hält und bestimmte Voraussetzungen vorliegen, müssen Patienten von den gesetzlichen Krankenkassen mit solchen Hilfsmitteln versorgt werden. In diesem Beitrag erfahren Sie mehr über die rechtlichen Hintergründe, über Neuregelungen seit dem 01.01.2020 und, welche Ansprüche Sie als Patient haben.

Gemäß § 33 SGB V haben Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse Anspruch auf die Versorgung mit notwendigen Hilfsmitteln. Unter Hilfsmitteln versteht man dabei laut Definition in der Hilfsmittelverordnung „sächliche medizinische Leistungen, die von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden“.

Der Arzt kann ein solches Hilfsmittel grundsätzlich (nur) verordnen, wenn es medizinisch notwendig für den Erfolg einer Behandlung ist oder dabei hilft, eine wesentliche Behinderung zu verhindern oder auszugleichen. Die Krankenkasse übernimmt dann die Kosten für die Anschaffung bzw. stellt ein Hilfsmittel als Sachleistung zur Verfügung. Auch die Kosten für eine Änderung, Reparatur oder Ersatzbeschaffung der Hilfsmittel müssen von der Krankenkasse übernommen werden, ebenso notwendige Schulungen und Unterweisungen.

Allerdings darf die Krankenkasse ihre Versicherten in vielen Fällen mit einem Selbstbehalt an den Kosten beteiligen; für manche Hilfsmittel gibt es auch nur Festbeträge – alles, was mehr kostet, muss der Patient selbst bezahlen. Hier gibt es übrigens keinen Unterschied zwischen den gesetzlichen Krankenkassen: Alle erstatten für ein bestimmtes Hilfsmittel nur denselben einheitlichen Betrag. Für Hilfsmittel zur Dia­betes-Versorgung – wie beispielsweise Insulinpumpen – ist bislang allerdings noch kein Festbetrag festgesetzt.

Wie erhalte ich ein Hilfsmittel?

Zur Kostenübernahme durch die Krankenkassen reicht ein ärztliches Rezept jedoch nicht immer aus, in der Regel muss die Verordnung ausführlich begründet und es muss nachgewiesen werden, dass die geforderten Verordnungsvoraussetzungen vorliegen.

Gemäß § 275 Abs. 3 SGB V können Krankenkassen vor Bewilligung eines Hilfsmittels durch den Medizinischen Dienst (MD, bis 31.12.2019: MDK) überprüfen lassen, ob die Indikationsvoraussetzungen tatsächlich vorliegen. Der MD überprüft dann unter anderem, ob eine medizinische Notwendigkeit zur Versorgung mit dem Hilfsmittel besteht und ob das Produkt auch zweckmäßig ist, insbesondere vor dem Hintergrund der Therapiesituation und Versorgungslage.

Das kann mitunter zu problematischen Auseinandersetzungen und langwierigen Streitigkeiten führen: So wird z. B. die Notwendigkeit einer Insulinpumpe vom MD oft angezweifelt, wenn nicht zuvor andere, günstigere Therapieformen (z. B. ICT) ausgeschöpft wurden bzw. nachweislich nicht ausreichend waren. Die Kostenübernahme für ein kontinuierliches Glukosemesssystem (CGM-System) setzt daher ebenfalls voraus, dass der damit erhoffte Therapiezweck sich nicht bereits durch eine lediglich höhere Frequenz an Selbstmessungen erreichen lässt.

Selbst ein Rollstuhl für einen querschnittsgelähmten Patienten muss nicht automatisch als notwendig angesehen werden: Es kommt nämlich darauf an, ob der Rollstuhl auch wirklich genutzt wird bzw. genutzt werden kann. Dies kann beispielsweise bei sehr schwachen, gebrechlichen, altersdementen oder blinden Patienten im Einzelfall möglicherweise fraglich sein.

Exklusive Versorgungsverträge

Auch kann man ein Hilfsmittel nicht in jedem Fall einfach beliebig kaufen und dann die Kosten der Krankenkasse in Rechnung stellen: Seit 2009 sind die Krankenkassen nämlich berechtigt, die Hilfsmittelversorgung exklusiv über ausgewählte Vertragsunternehmen vorzunehmen.

Dies bedeutet, dass man sein Hilfsmittelrezept bei einem solchen exklusiven Vertragspartner der Krankenkasse einlösen muss. Erkundigen Sie sich daher vorab bei Ihrer Krankenkasse, ob es in Ihrer Region einen solchen Versorgungsvertrag gibt bzw. lassen Sie sich dann die entsprechenden Unternehmen nennen.

Die Krankenkassen sind übrigens auch berechtigt, den Patienten ein bereits auf Lager befindliches Hilfsmittel zu überlassen, sofern dieses gleichwertig mit dem verordneten und geeignet ist. Auch bei Insulinpumpen gibt es mitunter „Leihgeräte“. Zudem prüft die Krankenkasse meist, ob nicht auch ein anderes, günstigeres Hilfsmittel ausreicht, um mindestens denselben Erfolg zu erzielen.

Bei privat krankenversicherten Patienten kommt es darauf an, was im Versicherungsvertrag vereinbart wurde. Nicht selten ist dort geregelt, dass nur bestimmte Hilfsmittel erstattet werden. Ist dort eine Insulinpumpe oder ein CGM-System nicht aufgeführt, kann eine Kostenübernahme schwierig werden. Im Zweifel wird man – meist in einem Verfahren vor dem Landgericht – versuchen müssen, die Anschaffungs- und Materialkosten einzuklagen.

Was ist das Hilfsmittelverzeichnis?

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) erstellt das Hilfsmittelverzeichnis. Dort sind derzeit weit über 20 000 Produkte gelistet, deren Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Voraussetzung für die Aufnahme in das Verzeichnis ist, dass der Hersteller die Funktionstauglichkeit und den therapeutischen Nutzen des Hilfsmittels sowie die Einhaltung von Qualitätsstandards nachweist.

In der Regel werden die Kosten für ein Hilfsmittel nur dann von einer Krankenkasse übernommen, wenn ein Produkt im Hilfsmittelverzeichnis gelistet ist. Ausnahmen sind allerdings möglich, denn das Hilfsmittelverzeichnis ist nicht bindend, sondern hat lediglich eine „Ordnungsfunktion“.

Wenn einem Produkt eine Hilfsmitteleigenschaft zukommt, der Qualitätsnachweis erbracht ist (z. B. durch erforderliche CE-Kennzeichnung) und auch ein medizinischer Nutzen feststeht bzw. naheliegt, dann kann es im Einzelfall auch ohne Listung im Hilfsmittelverzeichnis verordnet werden. Dies hat das Bundessozialgericht schon mehrfach ausdrücklich entschieden. Eine Ablehnung allein mit der Begründung, dass ein Produkt nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet ist, wäre daher unzulässig.

In jedem Fall sollte die Kostenübernahme für das Hilfsmittel aber vor der Anschaffung bei der Krankenkasse beantragt und dort genehmigt werden. Denn eine nachträgliche Genehmigung eines selbst beschafften Hilfsmittels ist nicht zulässig: Es gilt das Sachleistungsprinzip, d. h. die Krankenkasse muss eine Leistung, nicht aber einen Geldbetrag zur Verfügung stellen. Und hat man sich ein Hilfsmittel bereits beschafft, ist man ja bereits „versorgt“ und braucht keins mehr auf Krankenkassenkosten zu erhalten. Eine Verordnung wäre in diesem Fall auch nicht mehr notwendig.

Kasse muss innerhalb von 5 Wochen entscheiden

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Versorgung mit einem Hilfsmittel zügig zu entscheiden, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang. Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme durch den Medizinischen Dienst einholt, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Details zum Verfahren finden Sie hier.

Bislang ist es so, dass die Patienten häufig nicht erfahren, aus welchen medizinischen Gründen genau ein Antrag abgelehnt wird. Man hat auch keinen Anspruch darauf, eine Kopie eines MD(K)-Gutachtens zu erhalten. Seit 01.01.2020 ist allerdings eine neue gesetzliche Regelung in Kraft, die Patienten etwas mehr Rechte gibt:

§ 275 Abs. 3c SGB V:
Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.

Wenn die Krankenkasse also künftig einen Antrag als medizinisch nicht notwendig ablehnt und zuvor ein Gutachten des Medizinischen Dienstes eingeholt hat, dann muss sie das Ergebnis des Gutachtens sowie die wesentlichen Gründe in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitteilen.

Eine weitere Stärkung der Patientenrechte ist der ebenfalls neue § 275 Abs. 3b SGB V: Wenn die Krankenkasse künftig einen Antrag als medizinisch unbegründet ablehnt, ohne zuvor den Medizinischen Dienst eingeschaltet zu haben, und der Patient hiergegen Widerspruch einlegt, muss spätestens dann eine Einschaltung des Medizinischen Dienstes erfolgen:

§ 275 Abs. 3b SGB V:

Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

Autor:

Oliver Ebert REK Rechtsanwälte Stuttgart, Balingen Nägelestraße 6A, 70597 Stuttgart E-Mail: sekretariat@rek.de Internet: www.diabetes-und-recht.de

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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2020; 69 (2) Seite 48-50