Wie eine gute Betreuung aussieht

Wer über viele Jahre einen Diabetes hat sowie keine gute Stoffwechseleinstellung erreicht, hat ein hohes Risiko für ein Diabetisches Fußsyndrom: In dem Fall ist es wichtig, eine Wunde früh zu entdecken und schnell bei Experten vorstellig zu werden.

Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko, Verletzungen (Läsionen) an den Füßen zu bekommen: Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) ist eine der häufigsten, schwersten, teuersten und eine der am stärksten vernachlässigten Diabetes-Folgeerkrankungen. Bis zu 10 Prozent der älteren Menschen mit langjährigem Diabetes entwickeln ein DFS mit offenen, nur langsam heilenden Wunden, schweren Hautgewebs- und Knocheninfektionen sowie einem hohen Amputationsrisiko.

Habe ich Risiken?

Hauptrisikofaktoren für das Auftreten eines DFS sind ein langjähriger und schlecht eingestellter Diabetes, ein fortgeschrittenes Lebensalter, das Vorliegen einer diabetischen Nervenschädigung(diabetischen Polyneuropathie) und das Vorliegen einer Durchblutungsstörung(peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, pAVK). Letztere betrifft bei Menschen mit Diabetes vor allem die Unterschenkelarterien und gilt als wichtigster Risikofaktor für eine Amputation.

Durch die diabetesbedingte Schädigung der Nerven kommt es zu einer erhöhten Verletzungsgefahr, da Schmerzen und Druckstellen zum Beispiel durch ungeeignetes Schuhwerk oder spitze Gegenstände nicht mehr rechtzeitig wahrgenommen werden (sensible Neuropathie). Gleichzeitig führt die motorische Neuropathie zu Fußverformungen und Schwielenbildung mit einer krankhaften Druckbelastung, die autonome Neuropathie zu einer verringerten Schweißsekretion.

Es entsteht eine trockene und rissige Haut, Keime können so leichter eintreten. Schon eine kleine Verletzung durch Anstoßen, Barfußlaufen oder ungeeignetes Schuhwerk führt unbemerkt zu einer offenen Fußwunde (Fußulkus) mit Entzündung und Infektion bis hin zur Gewebs- und Knochenzerstörung – vor allem, wenn zusätzlich die Durchblutung des Fußes eingeschränkt ist. Solche schwerwiegenden Befunde sind dann in der Regel nicht mehr konservativ durch Wundmanagement und Ruhigstellung zu behandeln, sondern machen teils eine stationäre Aufnahme mit chirurgischem Eingriff notwendig.

Jeder, der Diabetes hat, sollte daher ein besonderes Augenmerk darauf legen, Fußwunden zu verhindern und früh zu erkennen. Man kann solche Probleme nahezu völlig ausschließen, zumindest abschwächen, wenn man gut informiert und gut eingestellt ist, regelmäßig für die Fußpflege zu einem qualifizierten Podologen geht, wenn eine Diagnose früh gestellt und eine Wunde konsequent behandelt wird.

Auch wenn es bereits zu einer Schädigung des Fußes gekommen ist, kann eine Amputation verhindert oder ihr Ausmaß reduziert werden: durch eine konsequente interdisziplinäre Behandlung unter Einsatz eines effektiven Wund- und Infektionsmanagements und nach Sicherstellung einer ausreichenden Durchblutung mit Hilfe radiologischer oder operativer Gefäßeingriffe. Die Funktionsfähigkeit des Fußes kann so weitgehend erhalten bleiben.

Angehörige vieler Berufe arbeiten zusammen

Entscheidend ist, dass verschiedene Versorgungsebenen und unterschiedliche Berufsgruppen zusammenarbeiten – nur so können Patienten mit einem operationsbedürftigen Stadium eines DFS erfolgreich stationär betreut werden.

Das Behandlungsergebnis kann deutlich verbessert und die Amputationsrate gesenkt werden, wenn Hausärzte und Krankenhausärzte strukturiert zusammenarbeiten und kommunizieren – und wenn außerdem die Patienten mit DFS stationär betreut werden durch ein multidisziplinäres Team, bestehend aus Diabetologen, Angiologen, Radiologen, Gefäßchirurgen, Wundassistenten, Diabetesberaterinnen, zertifizierten Schuhmachern und Podologen. Im Idealfall geschieht dies im Rahmen qualitätsgesicherter Behandlungseinrichtungen und Strukturen, wie sie zum Beispiel in Rheinland-Pfalz seit Jahren auf ambulanter und stationärer Ebene umgesetzt werden.

… und vor dem Krankenhaus?

Die Betreuung von Patienten mit einem DFS sollte idealerweise durch regelmäßige Besuche bei einem mit der Behandlung des DFS erfahrenen niedergelassenen Diabetologen erfolgen: Wird eine Krankenhausbehandlung erforderlich? Muss womöglich operiert werden? Dies soll früh erkannt werden. Ideal ist, wenn man vor oder nach einer stationären Behandlung betreut wird durch eine (an das stationäre Zentrum angegliederte) diabetologische Fußambulanz. Ein stationärer Aufenthalt wird so medizinisch effektiv und so kurz wie möglich.

Ideal: Fußambulanz

Liegt kein akuter Notfall vor, werden die Patienten mit komplexen und kritischen Fußwunden zunächst in der Fußambulanz vorgestellt. Hier werden im ersten Schritt eine detaillierte Krankengeschichte erhoben, die Füße inspiziert, die Berührungs-, Vibrations- und Schmerzempfindung getestet, die Hautbeschaffenheit und Hauttemperatur untersucht sowie mögliche Fußverformungen erfasst und die Durchblutung der Füße durch Tasten der Fußpulse sowie durch eine Doppler-ultraschallunterstützte Verschlussdruckmessung untersucht.

Die Wunde wird für den weiteren Verlauf fotografisch dokumentiert, ein mikrobiologischer Abstrich wird durchgeführt und die Wundtiefe wird sondiert. Bei ausreichender Durchblutung werden nach DesinfektionWundbeläge und abgestorbenes/infiziertes Gewebe entfernt(lokales Wunddébridement). Dies ist für den Betroffenen auch ohne lokale Betäubung fast immer schmerzlos aufgrund der Neuropathie. Anschließend wird die Wunde stadiengerecht verbunden, und der Patient erhält einen Verbandsschuh zur maximalen Wundentlastung, meist im Rahmen einer eingeschränkten Bettruhe. Bei klinisch infizierter Wunde wird eine standardisierte antibiotische Therapie verordnet, die später abhängig vom Ergebnis des mikrobiologischen Wundabstriches ggf. angepasst wird.

Wird eine geplante spätere stationäre Behandlung nötig? Oder notfallmäßig sofort? Im Rahmen der ambulanten Erstvorstellung wird darüber entschieden und mit dem Patienten besprochen. Gründe für eine stationäre Behandlung sind: eine große infizierte Wunde mit Entzündung von Fußteilen (Phlegmone) oder, wenn bei schwerer Infektion ein Antibiotikum intravenös gegeben werden muss, oder bei einer schweren Knocheninfektion(Osteomyelitis), abgestorbenen Gewebsteilen(Nekrosen) sowie wenn eine hochgradige Durchblutungsstörung mit nichtheilender Wunde oder Amputationsgefahr vorliegt.

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Vor der Operation

Voraussetzung für die Heilung aller Fußläsionen bei Diabetikern ist eine ausreichende Durchblutung – bei einer stationären Behandlung und vor jeder Fußoperation also wichtig: Check der Durchblutung, sprich eine ausführliche Gefäßdiagnostik, um zu klären, ob man radiologisch oder gefäßchirurgisch eingreifen muss. Hierdurch wird das optimale Vorgehen festgelegt.

Auch vor einer geplanten Amputation oder einer ausgedehnten chirurgischen Wundoperation muss die arterielle Gefäßversorgung des Fußes bekannt sein. Durchgeführt wird also meist eine komplette arterielle Gefäßdiagnostik der Beine mit speziellen Ultraschalluntersuchungen (farbkodierter Duplexsonographie) und Messung der Sauerstoffkonzentration im Bereich der Wunde.

So kann man einschätzen, ob eine Gefäßoperation nötig ist. Hierzu gehört bei Auffälligkeiten in der angiologischen Untersuchung auch eine Gefäßdarstellung der Ober- und Unterschenkel- und der Fußgefäße mittels Computertomographie oder Magnetresonanztomographie (auch bekannt als Kernspintomographie) – und womöglich die direkte Darstellung durch Einspritzen von Kontrastmittel in die Arterien (Angiographie). Die Befunde sollten idealerweise besprochen werden im Rahmen eines interdisziplinären Kolloquiums unter Beteiligung von Angiologen, Radiologen, Diabetologen und Gefäßchirurgen. Das weitere Vorgehen sollte in dieser Runde festgelegt werden.

Es gibt klassische operative Verfahren zur Wiederherstellung der Durchblutung des Fußes durch einen Venenbypass (Gefäßbrücke). Daneben gibt es katheterunterstützte radiologische Interventionsmöglichkeiten mit Gefäßdehnung und Stent-Einlagen. Ergänzend Aufschluss geben meist eine ergänzend durchgeführte Röntgen- und eine Magnetresonanztomographie des Fußes über die Fragen: Wie groß ist die Infektion? Ist der Knochen beteiligt?

Erst nach Sicherung/Wiederherstellung einer guten Durchblutung kann die Wunde operativ angegangen werden. Bei diesen Operationen werden häufig infizierte Knochen oder Gewebsteile entfernt und abgestorbenes Gewebe wie einzelne Zehen funktionserhaltend amputiert, eine extensive Wundreinigung vorgenommen und ein Vakuum-Saugverband zur kontinuierlichen Absaugung des Wundsekrets (VAC-Pumpe) angelegt.

Eine diabetische Fußverletzung kann nur dann erfolgreich abheilen, wenn die Wunde regelmäßig und stadiengerecht gepflegt wird, wenn die Wunde (meist intravenös) antibiotisch behandelt wird und wenn die Fußwunde vollständig druckentlastet wird (was oft nur mit konsequenter Bettruhe geht). Voraussetzung des Ganzen ist natürlich eine ausreichende Blutversorgung.

Im Rahmen der interdisziplinären Versorgung spielen die Internisten/Diabetologen eine zentrale Rolle: Wichtige Aufgaben im Rahmen der stationären Versorgung der Patienten mit DFS sind Koordination der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, eine gute Blutzucker- und Blutdruckeinstellung, die tägliche Wundversorgung (meist durch ein besonders geschultes Wundteam unter Anleitung des Diabetologen), eine adäquate Antibiose, die intensive unterstützende und aufklärende Gesprächsführung mit dem Patienten und den Angehörigen sowie die Labordiagnostik und die Optimierung der meist vielfältigen Begleiterkrankungen der sehr schwer kranken Patienten.

Nach der Operation

Nach der Operation erfolgt die Betreuung im optimalen Fall auch weiter interdisziplinär. Im Rahmen täglicher interdisziplinärer Visiten unter Beteiligung der Internisten, Gefäßchirurgen sowie der Pflege- und Assistenzfachkräfte werden der Heilungsverlauf engmaschig überwacht und mögliche Komplikationen rechtzeitig erfasst.

So wird nach Anlage eines peripheren Bypasses (meist von der Oberschenkelarterie zu Arterien im Bereich des Kniegelenks oder des Fußes) besonderer Wert gelegt auf eine ausreichende Blutverdünnung, um einen gerinnungsbedingten Verschluss der neuangelegten Gefäßversorgung zu verhindern, und eine regelmäßige Inspektion der Operationswunde durch den Operateur, um mögliche Wundheilungsstörungen oder Nachblutungen zu erfassen und rasch zu behandeln.

Reha-Klinik? Pflegedienst? Prothese?

Bereits jetzt muss geklärt werden: Steht eine Anschlussheilbehandlung in einer Rehabilitationsklinik an? Wird ein häuslicher Pflegedienst nötig? Oder bei guter Wundheilung eine individuelle Schuhversorgung? Oder nach Amputationen eine optimale Versorgung des Patienten mit individuell angepassten Prothesen? Dies alles ist natürlich abhängig von der häuslichen Versorgungssituation des Patienten und der zu erwartenden Mobilität nach Abheilung der Wunde.

In dem Zusammenhang ist sehr wichtig ein effektives Entlassmanagement – eingebunden werden müssen der Sozialdienst, der Krankengymnast, der Orthopädieschuhmacher/-techniker und der Sanitätsfachhandel (zur Versorgung mit Gehhilfen und Rollstuhl). Dies hilft, das Risiko für eine Wundheilungsstörung oder ein Wiederauftreten des DFS zu reduzieren.

Nach der Operation: ambulante Betreuung und Vorbeugung erneuter Probleme

Nach Entlassung wird die Wundheilung im Idealfall überwacht und betreut bei regelmäßigen Terminen in einer ambulanten Fußbehandlungseinrichtung. Wichtig ist ein enger Dialog zwischen der Klinik, dem Hausarzt und dem versorgenden Pflegedienst. Patienten sollten nun täglich die Füße inspizieren – oder die Inspektion sollte sichergestellt werden durch Angehörige oder Pflegepersonal.

Kernbestandteil einer erfolgreichen Verhinderung des Wiederauftretens von Fußwunden (Sekundärprophylaxe) sind die regelmäßigen fachpodologischen Komplexbehandlungen, die vom Arzt rezeptiert und 3-mal pro Quartal durchgeführt werden sollten, sowie die tägliche Fußhautpflege. Dies beinhaltet (neben der Inspektion) vor allem das tägliche Eincremen mit Creme/Schaum mit Harnstoff oder einer Fettsalbe unter Auslassen der Zehenzwischenräume sowie das Abtragen von Hornhautschwielen und die fachgerechte Nagelpflege im Rahmen der podologischen Komplexbehandlung.

Die Schuhe …

Die optimale Schuhversorgung spielt eine Schlüsselrolle beim Verhindern des Auftretens neuer Wunden. Durch eine diabetesadaptierte, individuell angefertigte Fußbettung in einem konfektionierten Diabetes-Schutzschuh erreicht man eine Druckentlastung der Risikostellen – ein Schutz vor weiteren Verletzungen oder Druckstellen.

Was hilft, wenn Verletzungen wiederholt auftreten? Oder wenn Fußverformungen ausgeprägt sind? Hier kommen weitere schuhtechnische Anpassungen in Frage wie eine Sohlenversteifung bis hin zum aufwendigen orthopädischen Maßschuh nach Teilamputationen oder bei ausgeprägten Fußverformungen. Bei tiefen, verzögert heilenden Wunden der Fußsohle kann auch eine längerfristige Druckentlastung mit Hilfe von Orthesen notwendig sein, die zumindest eine Teilmobilisierung des Patienten möglich machen. Dabei wird eine Druckentlastung der Fußsohle durch Umverteilung des Körpergewichts auf den gesamten Unterschenkel erreicht – mit Hilfe einer stiefelartigen, kniehohen Unterschenkelschienung oder eines individuell angefertigten Gipsverbandes.

Engagement des Betroffenen!

In der Regel kann so auch bei ausgedehnten Läsionen noch ein für den Patienten zufriedenstellendes Ergebnis erreicht und eine Amputation vermieden werden; das A und O ist eine enge Zusammenarbeit zwischen dem niedergelassenen, diabetologisch tätigen Arzt und einer stationären multidisziplinären Fußbehandlungseinrichtung. Allerdings hängen langfristiger Heilungserfolg und Vermeidung erneuter Wunden maßgeblich auch ab von der optimalen Schulung und der Mitarbeit des Patienten sowie von einer konsequenten ambulanten interdisziplinären Nachsorge.

von Prof. Dr. med. Matthias Weber und PD Dr. Anca Zimmermann
Universitätsmedizin Mainz, Langenbeckstr. 1, 55131 Mainz, E-Mail: zimmermann@uni-mainz.de

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2015; 64 (2) Seite 16-21