Sie haben rechtliche oder soziale Fragen bezüglich Kindern und Jugendlichen mit Diabetes? Unser Rechts-Experte Oliver Ebert gibt Ihnen in der Rubrik Nachgefragt Antwort.

Die Antwort von Oliver Ebert

Seit 2016 werden CGM-Systeme mit Alarmfunktion von der Krankenkasse übernommen. Wie auch andere Hilfsmitteln bekommt man ein solches System aber nur dann, wenn aus medizinischer Sicht hierfür eine Notwendigkeit besteht.

Ein Anspruch auf Versorgung mit einem CGM setzt deshalb voraus:

• Intensivierte Insulintherapie (ICT,FIT) oder Pumpentherapie (CSII).
• Die individuellen Therapieziele können ohne CGM nicht erreicht werden.
• Verordnung/Durchführung darf nur durch Fachärzte mit diabetologischer Qualifikation erfolgen (z. B. Facharzt für Innere Medizin, Diabetologe).
• Umfassende Dokumentation des bisherigen Behandlungsverlaufs.
• Patient muss umfassend geschult sein.
• Das System muss als Real-Time-CGM (rtCGM) zugelassen sein und mit einer Alarmfunktion mit individuell einstellbaren Grenzwerten vor zu hohen oder zu niedrigen Glukosewerten warnen können.
• Der Patient muss das CGM entsprechend dem Therapiezweck nutzen können, ohne dass er dazu seine Werte einem Dritten (v. a. dem Hersteller) zugänglich machen muss.

Sie schreiben, dass das CGM für Lotta vor allem aus Komfortgründen benötigt werde. Dies allein wird als Begründung wohl nicht ausreichen. Ihre Ärztin sollte daher nachvollziehbar begründen, dass die von ihr vorgesehenen Therapieziele ohne rtCGM nicht erreicht werden können. Dazu sollte man ausführliche Aufzeichnungen (z. B. Blutzuckertagebuch, Computerausdrucke) vorlegen.

Wenn die Kasse den Antrag ablehnt, können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Wird auch dieser abgelehnt, können Sie innerhalb eines weiteren Monats Klage vor dem Sozialgericht erheben. Da sich die Genehmigungsverfahren hinziehen können, ist es in dringenden Fällen möglich, vor dem Sozialgericht eine vorläufige Regelung zu erwirken.

Ihre Bedenken zum Datenschutz sind durchaus begründet. Wir greifen das Thema in einem der nächsten Hefte auf.

von Rechtsanwalt Oliver Ebert

Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2018; 10 (3) Seite 18