CGM-System als Kassenleistung: Man muss nachweisen, dass es notwendig ist

Rechtsanwalt Oliver Ebert gibt Ihnen in der Rubrik Rechteck Antworten auf Rechtsfragen rund um das Thema Diabetes.

Die Frage:

Seit ca. 13 Jahren habe ich einen Diabetes Typ 1 und spritze von Anfang Insulin. Im Laufe der Zeit habe ich immer häufiger den Blutzucker gemessen, bis zu 10-mal täglich, unter anderem weil ich von einem Diabetologen falsch beraten wurde. Nun war mir mein HbA1c mit 7,6 Prozent zu hoch, und ich wollte mich neu im Krankenhaus einstellen lassen. Dort erhielt ich leihweise das Gerät Dexcom G4, das mir erstmalig Sicherheit gab, meinen Zuckerverlauf zu beobachten, ohne permanent messen zu müssen.

Ich bin privat versichert als Lehrerin und möchte sehr gern dieses Gerät nutzen, auch deshalb, weil es mir in der Schule wesentlich mehr Hilfe bietet! Ferner bin ich derzeit wegen einer Depression in Behandlung, und sowohl meine Ärztin als auch der Professor vom Krankenhaus würden mich mit einem Gutachten unterstützen.

Können Sie mir raten, wie ich am sinnvollsten mit diesem Wunsch an meine Krankenversicherung herantrete? Mir fehlt es momentan sehr an Kraft und Ansporn, bedingt durch die Depression, aber ich muss sehen, dass ich möglichst bald den Antrag stelle!

Andrea A., per E-Mail

Oliver Ebert:

Bei dem Gerät handelt es sich um ein System zum kontinuierlichen Glukose-Monitoring (“CGM”). Grundsätzlich hängt es von den vereinbarten Vertragsbedingungen ab, ob bzw. unter welchen Voraussetzungen Ihre Versicherung ein solches System erstatten muss. Eine pauschale Beantwortung Ihrer Frage ist daher nicht möglich.

Aber auch wenn kein Leistungsausschluss für ein solches CGM-System vereinbart ist, dürfte die Kostenübernahme nicht ganz einfach werden: Es muss hierzu nämlich nachgewiesen werden (können), dass ein solches System überhaupt medizinisch notwendig ist.

Wichtig dafür ist eine umfassende medizinische Begründung, aus der die Notwendigkeit eines CGM-Systems hervorgeht und erklärt wird, warum zum Beispiel nicht auch schon häufigere Selbstmessungen ausreichen (z. B. im Fall häufiger nächtlicher bzw. schwerer Unterzuckerungen). Dringend anzuraten ist eine möglichst umfassende Tagebuchführung der letzten 3 bis 6 Monate, dazu eine Dokumentation der aufgetretenen Unterzuckerungen.

Ich empfehle, dass Sie zunächst bei der Versicherung schriftlich eine Kostenübernahme beantragen, hierzu sollte auf jeden Fall eine umfassende Begründung Ihres Arztes mitgeliefert werden. Erfolgt dann eine Ablehnung, dann können Sie kostenfrei eine Beschwerde beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherungen einlegen. Auch empfehle ich die frühzeitige Hinzuziehung eines Anwalts. Wenn die Beschwerde ergebnislos bleibt bzw. die Versicherung auch weiterhin nicht zahlt, bleibt im Zweifel nur eine gerichtliche Klärung vor dem zuständigen Landgericht.

Oliver Ebert

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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2013; 62 (11) Seite 49