- Soziales und Recht
CGM-System als Kassenleistung: Man muss nachweisen, dass es notwendig ist
2 Minuten
Rechtsanwalt Oliver Ebert gibt Ihnen in der Rubrik Rechteck Antworten auf Rechtsfragen rund um das Thema Diabetes.
Die Frage:
Seit ca. 13 Jahren habe ich einen Diabetes Typ 1 und spritze von Anfang Insulin. Im Laufe der Zeit habe ich immer häufiger den Blutzucker gemessen, bis zu 10-mal täglich, unter anderem weil ich von einem Diabetologen falsch beraten wurde. Nun war mir mein HbA1c mit 7,6 Prozent zu hoch, und ich wollte mich neu im Krankenhaus einstellen lassen. Dort erhielt ich leihweise das Gerät Dexcom G4, das mir erstmalig Sicherheit gab, meinen Zuckerverlauf zu beobachten, ohne permanent messen zu müssen.
Ich bin privat versichert als Lehrerin und möchte sehr gern dieses Gerät nutzen, auch deshalb, weil es mir in der Schule wesentlich mehr Hilfe bietet! Ferner bin ich derzeit wegen einer Depression in Behandlung, und sowohl meine Ärztin als auch der Professor vom Krankenhaus würden mich mit einem Gutachten unterstützen.
Können Sie mir raten, wie ich am sinnvollsten mit diesem Wunsch an meine Krankenversicherung herantrete? Mir fehlt es momentan sehr an Kraft und Ansporn, bedingt durch die Depression, aber ich muss sehen, dass ich möglichst bald den Antrag stelle!
Andrea A., per E-Mail
Oliver Ebert:
Bei dem Gerät handelt es sich um ein System zum kontinuierlichen Glukose-Monitoring (“CGM”). Grundsätzlich hängt es von den vereinbarten Vertragsbedingungen ab, ob bzw. unter welchen Voraussetzungen Ihre Versicherung ein solches System erstatten muss. Eine pauschale Beantwortung Ihrer Frage ist daher nicht möglich.
Aber auch wenn kein Leistungsausschluss für ein solches CGM-System vereinbart ist, dürfte die Kostenübernahme nicht ganz einfach werden: Es muss hierzu nämlich nachgewiesen werden (können), dass ein solches System überhaupt medizinisch notwendig ist.
Wichtig dafür ist eine umfassende medizinische Begründung, aus der die Notwendigkeit eines CGM-Systems hervorgeht und erklärt wird, warum zum Beispiel nicht auch schon häufigere Selbstmessungen ausreichen (z. B. im Fall häufiger nächtlicher bzw. schwerer Unterzuckerungen). Dringend anzuraten ist eine möglichst umfassende Tagebuchführung der letzten 3 bis 6 Monate, dazu eine Dokumentation der aufgetretenen Unterzuckerungen.
Ich empfehle, dass Sie zunächst bei der Versicherung schriftlich eine Kostenübernahme beantragen, hierzu sollte auf jeden Fall eine umfassende Begründung Ihres Arztes mitgeliefert werden. Erfolgt dann eine Ablehnung, dann können Sie kostenfrei eine Beschwerde beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherungen einlegen. Auch empfehle ich die frühzeitige Hinzuziehung eines Anwalts. Wenn die Beschwerde ergebnislos bleibt bzw. die Versicherung auch weiterhin nicht zahlt, bleibt im Zweifel nur eine gerichtliche Klärung vor dem zuständigen Landgericht.
Oliver Ebert
Kontakt:
REK Rechtsanwälte
Nägelestraße 6A, 70597 Stuttgart oder
Friedrichstraße 49, 72336 Balingen
E-Mail: Sekretariat@rek.de
Internet: www.diabetes-und-recht.de
Erschienen in: Diabetes-Journal, 2013; 62 (11) Seite 49
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olivers postete ein Update vor 3 Tagen, 10 Stunden
Hallo Zusammen!
Ich bin ein T3er und freue mich Gleichbetroffene zwecks Erfahrungsaustausch zu finden. Bin im Frankfurter Raum, aber auch im Heidelberger Raum unterwegs.
Liebe Grüße
Oliverzojou96 postete ein Update vor 4 Tagen, 11 Stunden
Hallo, ich bin DT1 und trage seit etwa 1 Jahr eine Omnipod-Pumpe. Letztere löst seit mehrere Monaten eine Hautallergie an der Platzierungsstelle aus. Ich habe es bereits mit dem Cavillon-Spray und Pflastern (derzeit Omnifix von Hartmann und Unterpatch von My Sweet Stitch) für empfindliche Haut unter dem Pod probiert. Es hilft aber leider nicht oder nur bedingt, da auch mit Spray die Allergie ausgelöst wird und die Schutzpflaster nicht lange haften. Hat jemand vielleicht eine ähnliche Erfahrung gemacht und eine gute Lösung gefunden? Ich würde gerne weiterhin eine Pumpe tragen, wäre aber auch bereit das Modell zu wechseln, wenn es das Problem mit der Allergie löst. Ich bin um jeden Rat dankbar. Vielen Dank im Voraus 🙂
darktear postete ein Update vor 5 Tagen, 3 Stunden
Hallo,
hat irgendwer der den Libre3 benutzt auch so massive Probleme ?
Mein Kind hat ständig Ärger mit seinen Sensoren,selten wo mal einer durchhält. Entweder dauernd Sensorfehler oder ein neuer Sensor sitzt und nach kurzer Zeit kommt bitte neuen Sensor starten.
Das kann ja nicht sein,ich hab selten mal einen Sensorfehler.
Als ich das letzte mal bei denen angerufen hatte ,meinte dieser “sehr freundliche” Mitarbeiter nur es kann nicht sein das die so viele Fehler haben,es gab keinen Ersatz.
Müßen wir jetzt ernsthaft selber Sensoren bezahlen?
Weil bis der Nachschub kommt dauert es noch 🙁LG Sandra
Nun, ich weiß nicht, was ihr alles probiert habt. Aber Handyneustart, Bluetooth neu aktivieren, Akku muss genug Kapazität haben. Vielleicht ist der Sensor auch locker, Schweiss hat auch immer bei mir Schwierigkeiten gemacht (wird beim Kind nicht sein).
Gruß Oliver
@olivers: Haben wir alles gemacht und hat dennoch nicht geholfen 🙁
Wir haben auch spezielle Pflaster zum drauf kleben,aber die machen keine Probleme.
Nun sollten bis mitte nächster Woche die neuen Sensoren kommen und ich hoffe es klappt dann mal ohne Probleme
Gruß Sandra