Insulinpumpe nicht im vertraglichen pKV-Leistungskatalog: Erstattung schwierig

Rechtsanwalt Oliver Ebert gibt Ihnen in der Rubrik Rechteck Antworten auf Rechtsfragen rund um das Thema Diabetes.

Seit 1981 bin ich insulinpflichtiger Typ-1-Diabetiker. Während meiner langjährigen Diabeteszeit (38 Jahre) erwarb ich Folgeerkrankungen mit schweren rezidiven Unterzuckerungen und Wahrnehmungsstörungen. Wegen der häufigen schweren Hypoglykämien wurde mir nun eine Insulinpumpe verordnet. Ich bin Beamter, die Kosten werden von meiner Beihilfestelle (Leistungen ähnlich einer gesetzlichen KK) zu 70 Prozent übernommen.

Meine private Krankenversicherung weigert sich nun aber, den Differenzbetrag zu erstatten. Begründet wird dies damit, dass im Versicherungsvertrag abschließend geregelt sei, auf welche Leistungen ich Anspruch hätte. Im Vertrag seien die Hilfsmittel aufgelistet, welche die Versicherung übernehmen muss. Insulinpumpen seien dort jedoch nicht aufgeführt, so dass man nun auch nicht bezahlen müsste.

Kann ich hiergegen etwas unternehmen?

Erwin L.

Die Antwort von Oliver Ebert

Oliver Ebert: Leider dürfte es recht schwierig werden, einen Leistungsanspruch gegenüber Ihrer Versicherungsgesellschaft durchzusetzen. Wie Sie mitteilen, enthält Ihr Versicherungsvertrag eine Aufzählung der Hilfsmittel, die von der Versicherung zu übernehmen sind. Bei der Insulinpumpe handelt es sich um ein Hilfsmittel; Insulinpumpen sind in Ihrem Vertrag aber nicht aufgeführt.

Es handelt sich insoweit um einen geschlossenen Hilfsmittelkatalog, der die Leistungspflicht der Versicherung abschließend beschreibt. Im Klartext: Die Versicherung muss tatsächlich nur die Hilfsmittel übernehmen, die in dieser Liste enthalten sind. Anders als bei einer gesetzlichen Krankenkasse kommt es bei der privaten Krankenversicherung auf das an, was vertraglich gewünscht und vereinbart wurde. Es spielt daher in der Regel keine Rolle, ob die Insulinpumpe medizinisch notwendig ist. Auch ist unbeachtlich, ob andere Versicherungen oder die Beihilfe entsprechende Erstattungen leisten bzw. dort Insulinpumpen im Hilfsmittelkatalog aufgeführt sind.

Vor diesem Hintergrund ist es daher durchaus möglich, dass ein privat versicherter Patient im Einzelfall sogar schlechtere bzw. geringere Leistungen bekommt als ein Kassenpatient.

Zu ähnlichen Fragen gab es in der Vergangenheit schon einige Urteile. Die Gerichte sind hierbei auf dem Standpunkt, dass allein der vertraglich vereinbarte Leistungsumfang maßgeblich sei und nur im Ausnahmefall eine abweichende Regelung in Betracht käme. Wer einen Vertrag mit solchen Leistungseinschränkungen abschließt und von dementsprechend geringeren Beiträgen profitiere, der müsse die damit verbundenen Nachteile in Kauf nehmen.

Möglicherweise sind die betreffenden Klauseln in Ihrem Versicherungsvertrag aber unwirksam; bspw. weil diese beim Vertragsabschluss unzulässig überraschend waren oder Sie durch diese Klauseln über Gebühr benachteiligt werden. Dies wäre aber für den konkreten Einzelfall anhand Ihres Vertrages zu prüfen; hierzu sollten Sie am besten einen Fachanwalt für Versicherungsrecht aus Ihrer Nähe konsultieren.
Der mit einem Rechtsstreit mit der Versicherung verbundene Zeit- und Kostenaufwand wäre allerdings erheblich; die Erfolgsaussichten lassen sich zudem nicht hinreichend prognostizieren.

Sie sollten sich daher zunächst an den Ombudsmann der Krankenversicherer wenden; das Verfahren dort ist kostenfrei und nicht selten lässt sich bereits auf diesem Wege eine zufriedenstellende Lösung finden (siehe Info-Kasten).

Auch empfehle ich, Ihren Vertrag nach Möglichkeit so umzustellen, dass ein „offener“ Hilfsmittelkatalog vereinbart wird. Sie müssten hierfür zwar mit einer nicht unerheblichen Beitragserhöhung rechnen. Anschließend könnten Sie dann aber erneut versuchen, die Kostenerstattung für die Pumpe bzw. der Verbrauchsmaterien einzureichen.

von Oliver Ebert
REK Rechtsanwälte
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Internet: www.diabetes-und-recht.de

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2019; 68 (1) Seite 48