Welche Chancen hat mein Antrag auf CGM?

Rechtsanwalt Oliver Ebert gibt Ihnen in der Diabetes-Journal-Rubrik Rechteck Antworten auf rechtliche Fragen rund um das Thema Diabetes.

Die Frage:

Ich befinde mich mit der Barmer GEK im Rechtsstreit bezüglich der Kostenübernahme für ein CGM-System (CGM: kontinuierliche Glukosemessung). Mittlerweile bin ich schwanger geworden (23. Schwangerschaftswoche), und die Barmer GEK hat die Kostenübernahme auch in der Schwangerschaft abgelehnt mit Verweis auf das anhängige Verfahren. Mein Gesuch auf Eilantrag wurde vom Sozialgericht abgelehnt (da ich über ein uraltes System verfüge und mir bereits Sensoren gekauft hatte). Somit hänge ich hinsichtlich der Kostenübernahme in der Luft.

Meine Diabetologin sagt, dass mir zu 98 Prozent in der Schwangerschaft ein CGM-System zusteht. Können Sie meine Chancen auf Kostenübernahme in etwa einschätzen? Es würde mir das Leben deutlich leichter machen, wenn ich wüsste, dass die monatlichen 400 Euro im Nachhinein erstattet werden, wann auch immer das Verfahren durch ist.

Ines E., per e-mail

Oliver Ebert:

Leider ist eine nachträgliche Kostenerstattung generell nur schwierig durchzusetzen, da für Kassenpatienten das Sachleistungsprinzip gilt. Nur wenn Sie – bereits vor Anschaffung der Sensoren – eine entsprechende ärztliche Verordnung erhalten bzw. einen Antrag gestellt haben und das Gericht zu einer Leistungspflicht der Krankenkasse kommt, können die Kosten geltend gemacht werden. Die Chancen für eine positive gerichtliche Entscheidung stehen aber nicht schlecht: Während grundsätzlich ein CGM-System nur im Ausnahmefall in Betracht kommt, sehen die Gerichte zumindest bei Schwangeren doch zunehmend die Notwendigkeit.

Dass Ihr Eilantrag abgelehnt wurde, halte ich allerdings für verwunderlich, denn gerade bei Schwangerschaft ist die Sache ja schon eilbedürftig. Ich vermute daher, dass Sie schon alle für den Schwangerschaftszeitraum benötigten Sensoren gekauft haben – in diesem Fall drohte Ihnen bzw. dem Kind ja kein Schaden (Sie hatten ja bereits Sensoren), so dass auch keine Eilentscheidung erforderlich war.

von Oliver Ebert

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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2014; 63 (11) Seite 61