Ulzerationsrisiko bei Diabetes 20-fach erhöht

Diabetiker weisen gegenüber Nichtdiabetikern ein auf das 20-Fache erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Fußulzerationen auf. Jährlich erkranken zwischen 2,2 und 5,7 % neu an einer Fußulzeration, was zu einer Zahl von schätzungsweise 250.000 Menschen mit diabetesbedingten Fußläsionen führt.

Die Prävalenz des Diabetischen Fußsyndroms nimmt mit steigendem Lebensalter zu: Bei den über 50-Jährigen liegt sie zwischen 5 und 10 %. Die sozioökonomischen Folgekosten dieser Komplikationen sind beträchtlich.

Nervenschäden und Durchblutungsstörungen

Die Behandlungsstrategie beim Diabetischen Fußsyndrom (DFS) wird nach der unterschiedlichen Ätiologie des Syndroms ausgerichtet. Beim DFS liegt in fast allen Fällen eine sensomotorische diabetische Polyneuropathie (PNP) vor; in schweren Fällen eines DFS besteht meist gleichzeitig eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Bedingt durch die PNP können die Wundbehandlung und zum Teil auch kleinere operative Eingriffe an den Füßen ohne Anästhesie durchgeführt werden.

Therapie nach Konsens

Die Behandlung des DFS erfordert aufgrund der Komplexität der Erkrankung einen interdisziplinären Therapieansatz bei enger Zusammenarbeit zwischen behandelndem Diabetologen, Radiologen, Dermatologen, Gefäßchirurgen, Allgemeinchirurgen und Orthopäden.

Die Therapiegrundsätze orientieren sich an den Richtlinien des Internationalen Konsenses über den Diabetischen Fuß. Wichtige Eckpfeiler sind intensives Wundmanagement, Druckentlastung, Infektionskontrolle, gute Diabeteseinstellung sowie Abklärung und gegebenenfalls Therapie der Gefäßsituation.

Saugen mit Vakuum

Die Vakuumtherapie, gern als V.A.C.-Therapie (vacuum-assisted closure therapy) abgekürzt, stellt hier eine besonders effektive Methode der Wundversorgung dar; ihre Wirksamkeit ist durch zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen belegt. Das Ziel der Wundbehandlung ist, durch den sofortigen Wundverschluss – entweder durch direkte Naht oder plastisch-chirurgische Techniken – eine primäre Wundheilung zu erreichen.

Bei kontaminierten Wunden und solchen mit grenzwertiger Durchblutung, deren Ränder nicht chirurgisch zusammengefügt werden können, muss die sekundäre Wundheilung abgewartet werden. Dieser Prozess dauert erheblich länger als eine primäre Wundheilung.

Schaumstoff verteilt Druck

Eine neue Unterdrucktechnik versucht, diesen Wundheilungsprozess zu beschleunigen. Das Verfahren wurde Anfang der 1990er Jahre in den USA von zwei plastischen Chirurgen, Louis Argenta und Michael Morykwas, entwickelt. Es besteht im Aufbringen eines offenporigen Schaumstoffs in die Wunde, welcher in Größe und Form an die individuelle Wunde angepasst werden kann. Die offenzellige Natur des Schaumstoffs gewährleistet eine gleichmäßige Verteilung des angewandten Unterdrucks auf jeder Oberfläche, die mit dem Schaumstoff in Kontakt ist.

Es stehen zwei verschiedene Schwammtypen zur Verfügung: ein Polyurethanschwamm mit einer retikulären, groben, offenporigen Struktur und einer Porengröße von 400 bis 600 μm sowie ein Schwamm aus Polyvinylalkohol mit einer nichtretikulären, festeren, weniger offenporigen Struktur und einer Porengröße von 0,2 bis 1 mm.

Für tiefe Wunden und solche mit unregelmäßiger Oberfläche eignet sich der schwarze Polyurethanschwamm besser, für großflächige Wunden (z. B. nach Resektion einer Zehe) der Schwamm aus Polyvinylalkoholschaum. Ein gefensterter Schlauch, der in den Schaumstoff eingebettet ist, ermöglicht die kontrollierte Zufuhr von Unterdruck.

Absaugen von Bakterien

Dieser Verband und der distale Absaugschlauch werden von einer transparenten, luftdurchlässigen und selbstklebenden Folie versiegelt, die 3 bis 5 cm über die Wundränder hinaus auch das intakte Gewebe bedeckt. Aus der offenen Wunde wird eine kontrollierte, geschlossene Wunde. Es erfolgt eine kontinuierliche, kontrollierte Applikation von Unterdruck (125 mmHg unter Atmosphärendruck). Das freie Ende des Schlauchs mündet in einen Sammelbehälter, in dem die von der Wunde abgesaugte Flüssigkeit gesammelt und desinfiziert wird.

Durch das Absaugen reduzieren sich Bakterien und Exsudat, welche die Wundheilung behindern. Der Sammelbehälter ist an eine regelbare Vakuumpumpe angeschlossen, mit der die Größe des Vakuums und die wahlweise kontinuierliche oder intermittierende Vakuumapplikation reguliert werden kann. Durch schrittweises Anpassen der Sogstärke in Schritten von 25 mmHg kann Schmerzen und der Beschaffenheit des Gewebes Rechnung getragen werden.

Durchblutung steigt 4-fach

In tierexperimentellen Untersuchungen an Schweinen wurden der Blutfluss, die Bildung von Granulationsgewebe und die bakterielle Clearance rund um eine experimentell gesetzte und mit V.A.C.® versorgte Wunde untersucht. Die höchste Steigerung der Durchblutung, gemessen mit Laser-Doppler im Subkutangewebe und in der Muskulatur, konnte bei einem Druck von bis -125 mmHg registriert werden.

Hierbei zeigte sich eine Steigerung der Durchblutung um das Vierfache des Ausgangswerts. Die Granulationsgewebsbildung war bei allen 10 mit Unterdruck behandelten Wunden signifikant stärker nachzuweisen als bei den Kontrollwunden. Ebenso konnte eine signifikante Abnahme der Zahl der Mikroorganismen pro Gramm Gewebe aufgezeigt werden.

Durch den ständigen Sog wird das Ödem aus den Wunden abgesaugt, was sich positiv auf den Blutfluss im Kapillarsystem auswirkt. Zudem kommt es zur Beseitigung wachstumshemmender Faktoren, Proteinasen und Enzymen, die den Gewebsuntergang aggressiv unterhalten.

Indikation ständig erweitert

Seit den ersten Anwendungen zunächst für die temporäre Behandlung von unfallbedingten Weichteildefekten ist es in den letzten Jahren zu einer ständigen Ausdehnung der Indikation gekommen. Insbesondere die Therapie chronischer Wunden bei Patienten mit grenzwertiger Mikrozirkulation und ungünstigen Wundverhältnissen stellt ein breites Behandlungsfeld dar.

Eine Kontraindikation besteht bei Patienten mit malignen Wunden, unbehandelter Osteomyelitis, freiliegenden Gefäßen, Gewebsnekrosen oder Fisteln zu Organen oder Körperhohlräumen.