CGM-System: Fehler bei Beantragung vermeiden

Im folgenden Artikel erfahren Sie von Dr. Nikolaus Scheper, Diabetologe in eigener Schwerpunktpraxis und seit Jahren engagierter Diabetes-Journal-Autor, worauf Sie selbst und worauf Ihr Arzt achten sollten bei der Beantragung eines Systems zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM).

Seit einigen Jahren stehen uns Diabetologen für die Betreuung und Behandlung von Menschen mit Diabetes flächendeckend in Deutschland neue Systeme zur Kontrolle der Zuckerstoffwechselsituation zur Verfügung.

Dabei muss man unterscheiden: rtCGM-Systeme sind Systeme zum “real-time continuous glucose monitoring”; sie stehen seit September 2016 als Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen zur Verfügung. Und iscCGM/FGM steht für “intermittent scanning continuous glucose monitoring”/”flash glucose monitoring”: Diese Systeme können nur im Rahmen einer “Satzungsleistung” (freiwillige Leistung der Krankenkasse) zur Verfügung gestellt werden.

Beantragung eines CGM-Systems: Voraussetzungen erfüllen

Für den Einsatz der neuen Systeme müssen Grundvoraussetzungen auf Seiten der Versicherten erfüllt sein, damit die Systeme vom Arzt verordnet werden können. Denn die Systeme sind im Vergleich zur herkömmlichen Blutzucker-Selbstkontrollmethode mit Teststreifen deutlich teurer.

Eine wichtige Voraussetzung ist, dass die Anwendung grundsätzlich auf Menschen mit Diabetes beschränkt ist, die eine intensivierte Insulintherapie mit häufigen Injektionen(ICT) oder eine Insulinpumpentherapie(CSII) durchführen. Bei diesen Diabetikern sind häufige Blutzuckerselbstkontrollen erforderlich, die mit Hilfe der neuen Systeme zwar nicht komplett ersetzt, die aber deutlich reduziert werden.

Des Weiteren muss es einen medizinischen Grund für den Einsatz von CGM geben. Dabei spielen instabile Blutzuckerverläufe mit entsprechenden Schwankungen und vor allem Unterzuckerungen eine wichtige Rolle. Auch eine Schwangerschaft kann ein wichtiges Argument für ein solches System sein. Das Argument, dass die Methode einfach und bequem ist, reicht allein nicht aus!

Die praktische Erfahrung zeigt: Den Kostenträgern reicht es nicht, dass ein solches System lediglich auf einem Rezept verordnet ist. Vielmehr bedarf es zusätzlicher Erläuterungen, warum die deutlich teurere Technik wichtig ist. Dabei ist ein vom Antragsteller (meist der betreffende Diabetiker) formuliertes Schreiben mit den Gründen, warum er dieses System braucht und welche Ziele er damit erreichen möchte, sehr hilfreich.

Erforderlich für den CGM-Antrag: Rezept und Bescheinigung

Zusätzlich zu einem Rezept (“rot” bei rtCGM -> Regelleistung; “grün/blau” bei iscCGM/FGM -> Satzungsleistung) wird im Regelfall eine ärztliche Bescheinigung benötigt, aus der persönliche Daten, die genaue Diabetesdiagnose, die Diabetesdauer, die durchgeführte Therapie hervorgehen – und wie schon erwähnt der medizinische Grund, warum das beantragte System in diesem individuellen Fall notwendig wird. Für das Erstellen der ärztlichen Unterlagen können Kosten für den Antragsteller anfallen.

Momentan werden die Schulungsaufwendungen, die im Rahmen der Umstellung auf diese Messsysteme notwendig sind, von den Krankenkassen nicht übernommen – ja, einzelne Krankenkassen negieren die Notwendigkeit für diese Schulungen sogar komplett.

Aus diesem Dilemma gibt es zwei Wege:

1. Vor Anlage und Schulung Antrag an die Krankenkasse und nach der Genehmigung Schulung und Anlage des Systems.
   
   
2. Oder: Der behandelnde Diabetologe stellt den betreffenden Patienten für diese Schulungsleistungen eine Rechnung und die Betroffenen müssen sich dann von ihrer Krankenkasse mit einem Einzelantrag das Geld zurückholen.

Die Verordnung wird zusammen mit einem Kostenvoranschlag für das CGM-System – manchmal helfen die versorgenden Unternehmen beim Beantragen – zur Genehmigung an die Krankenkasse geschickt. Diese kann direkt über die Kostenübernahme entscheiden oder ergänzend den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten.

Der MDK kann dann beim Arzt die weiteren beschriebenen Unterlagen anfordern und eine Empfehlung aussprechen. Die Krankenkasse kann bei ihrer Entscheidung über die Kostenübernahme der MDK-Empfehlung folgen, muss es aber nicht. Der ganze Vorgang muss innerhalb weniger Wochen abgeschlossen sein.

von Dr. Nikolaus Scheper

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2018; 67 (5) Seite 18-19