Menschen mit Diabetes müssen besonders auf ihre Nieren achten. Dr. Ludwig Merker aus Dormagen, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft „Diabetes und Niere“, über den besten Nierenschutz bei Diabetes.

Diabetes-Journal (DJ): Warum hat der Diabetes so einen schlechten Einfluss auf die Nierenfunktion?
Dr. Ludwig Merker: Das hängt wesentlich damit zusammen, dass die Nieren eine zentrale Rolle beim Stoffwechsel spielen. Etwa ein Viertel dessen, was das Herz an Pumpleistung erbringt, fließt durch diese relativ kleinen Organe. Und alles, was an Zucker zu viel im Körper ist, verbleibt in den Nieren.

Das führt zu einer Mehrleistung, die man ihnen durch das Zuviel an Zucker im Blut abfordert – und dann eben zu den entsprechenden Langzeitveränderungen. Man kann das mit einer Autoschaltung vergleichen: Wenn man die Drehzahl des Motors maximal erhöht, macht er dies nicht über viele Jahre mit. Ähnlich ist das mit der Niere: Man muss den Zucker senken.

DJ: Was beeinflusst diesen schädlichen Prozess noch?
Merker: Es spielen noch einige Co-Faktoren eine Rolle: etwa, welchen Lebensstil der Patient verfolgt. Wir wissen, dass Übergewichtige schneller einen Nierenschaden bekommen als Normalgewichtige. Wir wissen, dass Raucher ein höheres Risiko für einen Nierenschaden tragen. Und wir wissen auch, dass der Fettstoffwechsel eine Rolle spielt – und ganz stark der Blutdruck.

DJ: Warum entwickeln manche Diabetiker einen Nierenschaden, manche nicht?
Merker: Die Genetik spielt natürlich eine große Rolle. Es gibt eine Reihe von Untersuchungen, welche Gene hier verantwortlich sind. Da sind die Akten aber noch nicht geschlossen.

DJ: Wie häufig ist eine Nierenerkrankung bei Typ-1- und bei Typ-2-Diabetes?
Merker: Wir wissen aus der deutschen Bevölkerung, dass etwa 40 bis 42 Prozent der Typ-2-Dia­betiker einen Nierenschaden entwickeln. Beim Typ 1 ist das sehr stark von der Diabeteslaufzeit abhängig. Manch einer entwickelt einen Nierenschaden, ein anderer eine Komplikation an den Augen. Beim Typ 1 treten Probleme mit den Augen häufig in Kombination mit Nierenschädigungen auf. Beim Typ 2 ist das oft anders. Aber das Argument „Wenn man nichts an den Augen hat, hat man nichts an den Nieren“ lässt sich so nicht halten.

DJ: Wie erkennt man frühzeitig, ob sich eine Nierenschädigung anbahnt?
Merker: Unsere AG hat relativ frisch die Praxisleitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft überarbeitet. Wir empfehlen konsequent die regelmäßige Untersuchung des Urins auf Eiweißspuren (Mikroalbuminurie) und mindestens einmal jährlich die Bestimmung des Kreatinins und daraus die Ermittlung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR). Wenn man das regelmäßig macht, kann man relativ zuverlässig eine Nierenschädigung erkennen. Das gilt für beide – Typ 1 und Typ 2.

DJ: Welche Nierenwerte sind noch wichtig?
Merker: Im Prinzip reicht die konsequente Untersuchung auf Eiweißspuren im Urin sowie die regelmäßige Bestimmung der eGFR. Anhand des Kreatininwertes können die Labore relativ zuverlässig die eGFR abschätzen.

DJ: Welchen Einfluss kann der Diabetespatient selbst nehmen, um einen fortschreitenden Nierenfunktionsverlust zu bremsen bzw. zu stoppen?
Merker: Es geht um das Thema Lebensstil: nicht rauchen, eine konsequente Untersuchung auf zu hohen Blutdruck und eine entsprechende Behandlung. Die regelmäßige Kontrolle und Normalisierung ist sogar noch wichtiger als der Blutzucker. Der Blutdruck sollte unter 130/80 mmHg liegen. Das sind die neuesten Empfehlungen der europäischen Kardiologen, denen man sich seitens der Nephrologen und Diabetologen anschließt. Liegt also ein Nierenschaden vor, gilt diese Empfehlung.

DJ: Mit welcher Nierenrestfunktion kann man noch ohne Dialyse leben?
Merker: Das kann man ganz schlecht sagen. Die Nierenfunktionseinschränkung ist das eine, das Allgemeinbefinden des Patienten das andere. Es gibt Nierenpatienten, die mit einer Restfunktion von 7 bis 8 ml/min/1,73 m² eigentlich dialysepflichtig sind, aber noch gut damit zurechtkommen. Und es gibt andere, die schon durch weitere Erkrankungen so geschwächt sind, dass sie mit der doppelten Nierenfunktionsleistung trotzdem an die Dialyse müssen.

DJ: Wann sollte sich der Patient einem Nierenarzt vorstellen?
Merker: Spätestens bei einer eGFR von unter 45 ml/min/1,73 m². Das ist aber auch vom Lebensalter abhängig. Denn im höheren Lebensalter entwickelt der Mensch automatisch eine niedrigere Nierenfunktion. Das ist ganz normal, wie bei einem 80-Jährigen eine eGFR von 45 ml/min/1,73 m². Die Niere altert mit. Ab einer Filtrationsrate von unter 45 ml/min/1,73 m² sollten die Patienten dann beim Nierenarzt vorstellig werden.

DJ: Was raten Sie Diabetespatienten (Typ 1 und Typ 2), wenn eine Dialysebehandlung irgendwann unausweichlich wird?
Merker: Wenn wir wissen, dass Patienten an die Dialyse müssen, versuchen wir immer herauszufinden, welche Präferenzen sie haben. Es gibt Leute, die sind noch im hohen Lebensalter relativ rüstig und auch für ein Selbstbehandlungsverfahren geeignet wie die Bauchfelldialyse (Peritonealdialyse). Grundsätzlich muss man als Arzt immer beide Verfahren anbieten.

DJ: Welche Tipps haben Sie für die Dialysebehandlung sowie zur Ernährung?
Merker: Die Ernährungsempfehlungen für Typ 2 treten an der Dialyse zunehmend in den Hintergrund, weil dann die Empfehlungen für die Dialyse wichtiger sind. Dieser Wechsel in den Ernährungsempfehlungen ist für viele schwierig, und es kann sich auch die Therapie grundlegend ändern. Es gibt Patienten, die vor Eintritt in die Dialysepflicht sehr viel Insulin gebraucht haben und sehr schwierig zu kontrollieren waren und dann keines mehr benötigen.

Und es gibt andere, die deutlich schlechter kontrollierbar sind. Das ist individuell sehr unterschiedlich und braucht sehr viel Erfahrung durch die betreuenden Ärzte. Ideal ist es, wenn der Diabetologe und der Nephrologe unter einem Dach arbeiten, um den Stoffwechsel so gut es geht und unter den gegebenen Umständen zu kontrollieren.

Das gilt vor allem für Patienten mit weiteren gesundheitlichen Problemen wie einem diabetischen Fuß. Wir machen z. B. einmal im Monat eine „Fußvisite“, bei der wir uns die Füße der Patienten ansehen, um z. B. mögliche Veränderungen erkennen zu können und sofort zu behandeln. Das wird generell in den Dialyseeinrichtungen empfohlen, auch wenn kein Diabetes vorliegt.

DJ: Typ-1-Diabetiker haben ja im Gegen­satz zum Typ 2 die Möglichkeit einer Doppeltrans­plantation Niere-Bauchspeicheldrüse. Welche Patienten kommen in Frage, und wie erfolgreich ist dieser Eingriff?
Merker: Typ-2-Diabetiker sind leider oft zu multimorbide für diesen Eingriff. Hinzu kommt ein Mangel an Spenderorganen. Es ist zudem ein technisch aufwändiges Verfahren. Die Patienten, die für diese Operation in Frage kommen, sind in den Zentren sehr sorgfältig ausgewählt. Immunsuppressiva, also Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken und so eine Abstoßungsreaktion gegen das neue Organ verhindern, sind ja keine Lutschtabletten. Insulin ist da deutlich weniger schädlich.

Zudem werden nicht alle Patienten nach einer Doppeltransplantation automatisch „insulinfrei“. Die andere Methode, die es derzeit gibt und bei der es nur um die Verpflanzung der insulinproduzierenden Inselzellen der Bauchspeicheldrüse geht (Inselzelltransplantation), steckt – trotz einiger Erfolgsmeldungen in den letzten Jahren – weiterhin noch in den Kinderschuhen.

DJ: Wie lauten die Forderungen der AG „Diabetes und Niere“ der DDG an die Gesundheitspolitik, was eine bessere Aufklärung, Früherkennung und Behandlung von Nierenerkrankungen bei Diabetes angeht?
Merker: Das Thema „Niere“ ist derzeit gesundheitspolitisch mehr im Fokus. Hier spielt uns der medizinische Fortschritt, wie durch die SGLT-2-Hemmer, in die Hände. Diese Arzneimittel sorgen dafür, dass Glukose über die Nieren in den Harn ausgeschieden wird und senken so den Blutzucker. Das Thema „Niere“ muss mehr in die hausärztlichen Praxen transportiert werden.

Wichtig ist uns auch, dass sich das regelmäßige Screening, also der Nieren-Check, verstärkt implementiert. In 2019 werden wir darüber hinaus unsere Arbeitsgemeinschaft weiterentwickeln und voraussichtlich bei der DDG-Jahrestagung 2019 einen Poster-Preis für spezielle Arbeiten zu Diabetes und Niere ausloben. Auch werden wir eine Projektförderung für den medizinischen Nachwuchs anbieten.

Es gibt außerdem ein aktuelles Positionspapier der DDG und der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), das für eine verstärkte Kooperation von Nieren- und Zuckerspezialisten plädiert, was dem Wohl der Diabetespatienten dient (S. 18). Das halten wir für sehr wichtig.

Interview: Angela Monecke
Redaktionsbüro Angela Monecke,
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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2019; 68 (2) Seite 20-22