Eine schwere Überzuckerung („Hyperglyk­ämie“) mit Übersäuerung des Bluts wie beim Typ-1- und einer Austrocknung wie beim Typ-2-Dia­betes sind gefährliche Situationen. Diabetes-Journal-Chefredakteur Prof. Thomas Haak sagt, wie man sie frühzeitig erkennt, was dann sofort zu tun ist – und wie man sie künftig verhindern kann.

Ein Dia­betes ist bei den meisten Menschen gut eingestellt, wenn sich im Tagesverlauf die Glukosewerte zwischen 70 und 180 mg/dl (3,9 und 10,0 mmol/l) bewegen. Wenn die Zuckerwerte kurzfristig diesen Bereich verlassen und entsprechende Maßnahmen getroffen werden, ist dies nicht weiter bedenklich.

Bleiben die Zuckerwerte jedoch über mehrere Stunden deutlich erhöht, entsteht eine Insulinresistenz, die die Insulinwirkung beeinträchtigt: Dies gilt für das körpereigene, wenn noch welches produziert wird, und für das injizierte Insulin. Meist ist es dann schwieriger, den Glukosespiegel wieder in den gewünschten Bereich zu senken.

Ursachen für eine Überzuckerung

Gleichgültig, ob ein Typ-1- oder ein Typ-2-Dia­betes vorliegt, entstehen erhöhte Zuckerwerte regelmäßig, wenn der Körper in Stress gerät. Dies kann der Fall sein, wenn eine akute Erkrankung auftritt. Ein typisches Beispiel hierfür ist ein Magen-Darm-Infekt oder ein schwerer grippaler Infekt. Auch Operationen können krankheitsbedingt eine Überzuckerung auslösen. Auch psychischer Stress, vielleicht im Rahmen eines Trauerfalls oder sonstiger Probleme, kann die Zuckerwerte nach oben entgleisen lassen.

Eine weitere Ursache für eine Entgleisung des Zuckerstoffwechsels nach oben können Therapiefehler sein. Hierzu zählt das Weglassen von Medikamenten oder bei insulinbehandelten Patienten eine Fehlfunktion der Insulin-Injektionsgeräte, z. B. ein Pen-Defekt, eine zerbrochene Insulinampulle oder eine Störung der Insulinpumpenfunktion.

Natürlich kann der Blutzucker auch entgleisen, wenn man nicht auf die Therapievorgaben achtet oder vielleicht im Urlaub es mit der Ernährung nicht so genau nimmt. Manchmal findet man die Ursache auch nicht.

Ab wann wird es gefährlich?

Wenn bei einer ansonsten guten Einstellung der Blutzucker über mehrere Stunden über 250 mg/dl (13,9 mmol/l) liegt und weitere Symptome hinzukommen, liegt eine Hyperglykämie, also eine Überzuckerung, vor. Beim Typ-1-Diabetes zeigen Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen an, dass hier Gefahr droht. Es besteht in diesem Fall ein absoluter Insulinmangel, der bei fehlender Behandlung zu schwerwiegenden Veränderungen im Blut und im ganzen Körper führen kann: Hierzu zählen eine Übersäuerung des Blutes, ein schwerer Flüssigkeitsverlust und langfristig sogar Bewusstlosigkeit.

Wer Typ-1-Dia­betes hat, kann die Gefahr abschätzen, indem er einen Ketonkörpertest durchführt: mit Teststreifen im Urin (man erhält einfach, zweifach oder dreifach positive Ergebnisse anhand der Veränderungen auf einer Farbskala). Einfach positive Ketonnachweise können auch nach längerem Verzicht auf Nahrung auftreten und sind nicht gefährlich – aber bei zwei- bis dreifach positiven Befunden besteht Gefahr.

Manche Blutzuckermessgeräte sind auch in der Lage, Ketonkörper im Blut zu messen; man muss nur die entsprechenden Teststreifen verordnet bekommen. Der Normalwert für Ketone im Blut liegt unter 0,6 mmol/l. Bis zu 1,5  mmol/l ist er noch tole­rabel; bei Werten, die höher als 1,5  mmol/l sind, liegt eine krankhafte Erhöhung der Ketonwerte vor, und es besteht die Gefahr einer Übersäuerung des Blutes: Man spricht hier von einer Ketoazidose.

Ganz anders bei Typ-2-Diabetes …

Bei einem Typ-2-Diabetes liegt kein Insulinmangel, sondern oft ein Insulinwirkverlust vor. Erst nach langer Dia­betesdauer kann es auch bei einem Typ-2-Dia­betes zum absoluten Insulinmangel kommen.

Da Menschen mit Typ-2-Diabetes noch eigene Insulinreserven haben, verhindern diese Insulinreserven die Übersäuerung des Blutes (die Ketoazidose). Beim Typ-1-Diabetes führt der Insulinmangel dazu, dass unkontrolliert Fettdepots aufgelöst werden, dabei entstehen die Ketonkörper, die das Blut übersäuern. Beim Typ-2-Dia­betes hingegegen hemmt die verbliebene körpereigene Restinsulinmenge den Abbau von Fettdepots und damit auch die Übersäuerung des Blutes.

… das Problem Flüssigkeitsverlust!

Beim Typ-2-Dia­betes liegt das Problem der Überzuckerung nicht in der Übersäuerung des Blutes, sondern im Flüssigkeitsverlust: Der Körper versucht, die großen Glukosemengen über den Urin auszuscheiden, so dass es zur Austrocknung kommt und das Blut quasi eindickt. Man spricht auch vom „hyperosmolaren Koma“.

Dieses entwickelt sich nicht schnell innerhalb weniger Stunden, sondern langsam über Tage. Die Symptome beim Typ-2-Dia­betes treten daher schleichend über mehrere Tage auf und bestehen in Müdigkeit, Abgeschlagenheit, einem niedrigen Blutdruck und einem schnellen Puls. Durst fehlt oft, denn gerade älteren Menschen fehlt oft das Durstgefühl.

Überzuckerung des Blutes – was nun?

Besteht bei Menschen mit Typ-1-Diabetes der Verdacht auf eine Hyperglyk­ämie und passen die Ketonkörper-Befunde, so dass sie auf eine beginnende Ketoazidose hindeuten, dann gilt es, als Erstes die Frage zu klären: Komme ich damit allein zurecht, oder benötige ich ärztliche Hilfe? Im Zweifelsfall sollte man immer ärztliche Hilfe aufsuchen und den Notarzt oder Rettungsdienst verständigen.

Beim Typ-1-Diabetes besteht die Selbsttherapie zunächst darin, dass man ausreichend Flüssigkeit zu sich nimmt. Da der Blutzucker hoch ist, sollte man zunächst keine Kohlenhydrate zuführen, sondern den Zuckerwert durch eine Insulingabe senken. Bei zweifach positivem Ketonkörpernachweis oder einem Ketonwert über 1,5 mmol/l im Blut sollte man mit der doppelten Menge des Korrekturinsulins alle zwei Stunden einen Zielwert von 150 mg/dl (8,3 mmol/l) ansteuern.

Ein Beispiel: Der Zuckerwert liegt bei 260 mg/dl (14,4 mmol/l) und es besteht eine 40er-Korrekturregel. Man müsste den Zuckerwert um etwa 120 mg/dl (6,7 mmol/l) senken, dafür wären im Normalfall 3 Einheiten schnell wirksames Insulin nötig. Aufgrund der Entgleisungssituation wird jedoch mit der doppelten Menge, also mit 6 Einheiten, korrigiert.

Wichtig ist, dass man nicht allein ist, sondern man sollte sich Hilfe durch Angehörige, Freunde, Nachbarn holen. Man darf in dieser Situation auf keinen Fall einschlafen, selbst wenn es Abend ist. Nach zwei Stunden wird das Ergebnis kontrolliert und ggf. eine weitere Korrektur vorgenommen – nach dem gleichen Schema, bis der Zuckerwert wieder unter 150 mg/dl (8,3 mmol/l) ist.

Sobald dieses Ziel erreicht ist, sollte man eine kleine Menge Kohlenhydrate zu sich nehmen, da ansonsten die Ketonwerte wegen der „Hunger­azidose“ erhöht bleiben. Aber auch hier gilt: im Zweifel ärztliche Hilfe holen!

Bei Typ-2-Diabetes ins Krankenhaus!

Hat sich bei einem Typ-2-Diabetes eine schwere Überzuckerung über Tage eingestellt und ist das Blut wie oben beschrieben eingedickt, so spricht man vom hyperosmolaren Koma, wenn der Patient dabei Bewusstseinsstörungen hat. In dieser Situation ist Selbsthilfe kaum möglich, da Insulin benötigt wird und Laboruntersuchungen den Verlauf der Therapie begleiten müssen. In diesem Fall sollte die Behandlung in jedem Fall in einem Krankenhaus durchgeführt werden.

Und was passiert im Krankenhaus?

Bei einer schweren Überzuckerung durch eine Ketoazidose bei Typ-1-Dia­betes und ein hyperosmolares Koma bei Typ-2-Diabetes wird in der Klinik in jedem Fall eine Intensiv­überwachung durchgeführt. Dabei werden in kurzen Abständen Blutuntersuchungen durchgeführt und so der Verlauf der Behandlung kontrolliert. Auch wird untersucht, ob die Nierenfunktion erhalten ist und die Konzentration der Blutsalze wie Natrium und Kalium sich in die richtige Richtung bewegt.

Im Vordergrund steht hier die Infusion von Flüssigkeit, die allerdings kontrolliert durchgeführt werden muss. Manche Patienten sind durch eine Herzschwäche beeinträchtigt, so dass bei einer Infusionstherapie Vorsicht geboten ist. Des Weiteren wird in der Klinik kontrolliert Insulin gegeben, und zwar nicht in das Unterhautfettgewebe, sondern über eine Infusionskanüle direkt ins Blut.

Von besonderer Bedeutung ist, dass man die Wiederherstellung normaler Blutzuckerwerte mit Vorsicht und über einen angemessen langen Zeitraum durchführen muss. Dies bedeutet, dass sich die Therapie über zwei bis drei Tage erstrecken wird. Danach ist man in der Regel, zumindest was den Blutzucker betrifft, wieder gesund. Allerdings ist es ganz wichtig zu klären, wie es zu der Überzuckerung kam.

Liegt eine andere Erkrankung als Ursache vor, beispielsweise eine Lungenentzündung oder Ähnliches, so ist dies natürlich auch zu behandeln. Kam die Überzuckerung durch einen Therapiefehler zustande, so muss dieser zukünftig ausgeschaltet werden. Vielleicht hilft es, noch einmal eine gezielte Schulung durchzuführen?

Fazit

In jedem Fall gilt: Schwere Überzuckerungen mit Übersäuerung des Blutes wie beim Typ-1-Dia­betes und einer Austrocknung wie beim Typ-2-Dia­betes sind gefährliche Situationen. Man sollte als Betroffener daran denken und sich, wenn kein solcher Ausnahmezustand vorliegt, noch einmal informieren, wie man solch gefährliche Zustände verhindern kann.

Zurzeit werden zum Thema Ketoazidose im Dia­betes Zentrum Mergentheim Kurzschulungsprogramme entwickelt und auch eine App für das Smartphone ist in Planung. Diese sollen helfen, solche gefährlichen Situationen künftig zu verhindern.

von Prof. Dr. med. Thomas Haak

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2020; 69 (2) Seite 22-25