pAVK: Stehenbleiben wegen Schmerzen

Bei der Schaufensterkrankheit handelt es sich nicht um ein modernes Einkaufsverhalten, den „Shoppingwahn“, sondern um eine immer häufiger auftretende Erkrankung vor allem der Beinarterien der Menschen – mit schwerwiegenden Folgen. Im Diabetes-Kurs klärt Dr. Schmeisl auf.

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), genannt „Schaufensterkrankheit“, ist eine Erkrankung, die viele Menschen dazu zwingt, beim Gehen immer wieder nach kurzer Distanz stehen zu bleiben. Deshalb erfolgt die medizinische Einteilung der pAVK nach der Entfernung, die die Menschen gehen können. In Deutschland sind etwa 4,5 Mio. Menschen betroffen; Männer trifft es häufiger als Frauen.

Diese Patienten haben ein 4-fach erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt sowie ein bis zu 3-fach erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall. Die Krankheit nimmt mit dem Alter rapide zu, gerade bei Menschen über 65 Jahren. Nach Schätzungen ist etwa jeder 4. Patient über 55 Jahre alt.

Die typischen Symptome

Gefäßerkrankungen betreffen meist den ganzen Körper – im Fall der pAVK besonders die großen Arterien im Bereich des Beckens und der Beine. Die Gefäßerkrankungen sind in über 95 Prozent bedingt durch Fettablagerungen mit zusätzlichen Verkalkungen. Durchblutungsstörungen der Arme und Hände sind viel seltener.

Die Lebenserwartung von Menschen mit einer pAVK ist ca. 10 Jahre geringer als bei Vergleichspersonen ohne pAVK! Etwa 50 bis 70 Prozent der pAVK-Patienten sterben vorzeitig am Herzinfarkt, 10 bis 20 Prozent erleiden einen Schlaganfall, und 10 bis 20 Prozent sterben durch andere Gefäßkomplikationen (z. B. gerissenes Aneurysma an der Hauptschlagader).

Am Anfang ohne Schmerz

Typisch ist, dass die pAVK am Anfang schmerzlos ist, die Beschwerden kommen oft schleichend. In der großen, deutschlandweit angelegten Studie „GetAbi“ konnte gezeigt werden, dass jeder 5. der beim Hausarzt Untersuchten eine Schaufensterkrankheit im beginnenden oder sogar fortgeschrittenen Stadium hatte, ohne davon etwas zu ahnen. Teils starke, krampfartige Schmerzen in der Wade (gelegentlich auch im Fuß, im Oberschenkel, im Po) treten erst auf, wenn die Betroffenen beim Gehen vor allem im Unter- und Oberschenkelmuskel mehr Blut und damit mehr Sauerstoff brauchen, aber nicht bekommen.

Aber nur einer von 10 Patienten hat die typischen Schmerzen, die der Krankheit den Namen gaben: Die Betroffenen bleiben vor Schaufenstern stehen, angeblich aus Interesse an der Auslage – Grund sind aber die Schmerzen im den Beinen. Viele Menschen haben mit zunehmendem Alter auch Wirbelsäulenprobleme, so dass die „pAVK-Beschwerden“ oft nicht als arterielle Durchblutungsstörungen erkannt oder eingestuft werden.

Die Gehstrecke nimmt ab

Typischerweise nimmt mit den Jahren die Strecke ab, die ein Betroffener ohne Schmerzen gehen kann – sie können sich aber auch weiterentwickeln bis hin zum „Ruheschmerz“. Manchmal treten auch ohne größere Vorboten Geschwüre am Fuß auf, die schlecht heilen.

Besteht zusätzlich eine diabetische Nervenerkrankung (Polyneuropathie), so geschieht dies oft ohne jegliche Schmerzen: Es drohen eine kritische Durchblutungsstörung, Infektion und Amputation. Von ca. 65.000 Amputationen in Deutschland jährlich betreffen etwa 40.000 Menschen mit Diabetes. Etwa 40 Prozent aller Patienten mit pAVK haben Diabetes; etwa die Hälfte aller Menschen mit schweren Durchblutungsstörungen hat Diabetes.

Es gibt einen engen Zusammenhang mit der pAVK und dem Auftreten einer koronaren Herz­krankheit (KHK) sowie dem Risiko für einen Schlaganfall. Die pAVK ist also eine Art „Marker-Erkrankung“, die den Gesamtzustand des Gefäßsystems eines Menschen widerspiegelt – sie ist meist Ausdruck eines erhöhten generalisierten Risikos für schwerwiegende Durchblutungsstörungen.

Ablagerungen als Hauptursache

Meist liegt der Erkrankung eine Ablagerung des schlechten Cholesterins (LDL-Cholesterins) in den inneren Arterienwänden zugrunde. Im Verlauf der Erkrankung wird darin zusätzlich Kalk eingelagert, was die Gefäßinnenwand schädigt. Diabetes und Rauchen fördern zusätzlich diese „Endothel-Schädigung“. Die Gefäßwände werden immer starrer, schließlich immer enger und somit auch die Blutversorgung (also auch die Sauerstoffversorgung) immer schlechter.

So erkennt man die Verschlusskrankheit

Der Knöchel-Arm-Index (ankle-brachial index, ABI) ist ein einfacher Test, bei dem der Blutdruck mittels einer Manschette am Fußknöchel und am Oberarm gemessen und ins Verhältnis gesetzt wird. Der Index kann Hinweise auf eine Durchblutungsstörung an den Beinen geben. Normalerweise ist der Druck an den Füßen höher als am Arm. Ist dies nicht der Fall, kann je nach Ausprägung eine schwerwiegende arterielle Durchblutungsstörung vorliegen, die dann durch weitere Untersuchungen bestätigt werden muss (wie Gefäß-Duplex- oder Farbduplex-Untersuchung, evtl. Röntgen).

Menschen mit Diabetes haben öfter auch abschnittsweise an den Blutgefäßen eine „Media­sklerose“. Diese Verkalkung der Muskelschicht führt dazu, dass der Blutdruck nicht zuverlässig gemessen werden kann, weil die Gefäßwände zu starr sind; die Druckwerte sind dann zu hoch. In diesem Fall ist der Messwert nicht für die Diagnostik verwertbar.

Weiterführende Techniken sind:

• Duplex-/Farbduplex-Ultraschall,
• Magnet-Resonanz-Angiographie (MRA),
• Computer-Tomographie (CT),
• Angiographie (Gefäßdarstellung mit Kon­trastmittelgabe).

So wird behandelt …

Zunächst stehen einfache konservative Maßnahmen im Vordergrund, denn wie alle Studien zeigen, haben fast 80 Prozent aller Patienten mindestens zwei der oben genannten Risikofaktoren.

Gesicherte konservative Behandlung:

• regelmäßiges Gehtraining (Gefäßsport von 30 bis 40 Minuten),
• normale, gesunde Ernährung (kalorienreduzierte Ernährung),
• Einstellen des Rauchens,
• medikamentöses Senken des LDL-Cholesterins (z. B. mit CSE-Hemmern),
• gute, aber nicht zu niedrige Einstellung des Blutdrucks,
• bei Diabetes weniger gewichtsfördernde Medikamente (z.B. Sulfonylharnstoffe) nehmen und evtl. auf darmhormonbasierte Medikamente umsteigen wie GLP-1-Agonisten, DPP-4-Hemmer, SGLT-2-Hemmer und Metformin,
  Blutplättchenhemmer (ASS, Clopidogrel),
• evtl. in Zukunft auch andere Gerinnungshemmer (z. B. Faktor-Xa-Hemmer).

Was tun, wenn all dies nicht ausreicht?

Wenn trotz all der Maßnahmen ein Bein z. B. durch eine schwere arterielle Durchblutungsstörung akut gefährdet ist, muss die Durchblutung durch einen Eingriff sofort wiederhergestellt werden.

Dazu gibt es verschiedene vom Einzelbefund des Patienten abhängige Verfahren, die alle ihre Bedeutung haben:

• Es gibt die Aufdehnung mit einem Ballon (PTA: perkutane transluminare Angioplastie) und evtl. Stent (Gefäßstütze).
• Mittels eines Gefäßbypasses kann ein Umgehungskreislauf „gebastelt“ werden, unter Verwendung eines Stücks eigener Vene, meist aus dem Oberschenkel oder auch Unterschenkel, oder eines „Kunststoff-Gefäßes“ (PTFE-Bypass).

Weitere Verfahren sind:

• TEA (Thrombendarteriektomie), um große Verkalkungen auszuschälen,
• Lyse-Therapie zur Auflösung eines Gerinnsels an einer bestimmten Stelle.

Wie zuvor schon gesagt, hängt der Erfolg auch dieser Maßnahmen davon ab, wie konsequent der Betroffene ab dann Risikofaktoren vermeidet und vor allem Gehtraining durchführt.

Die Zusammenfassung

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit, auch Schaufensterkrankheit genannt, ist nicht rückgängig zu machen. Man kann jedoch sehr viel erreichen, um die örtliche Durchblutung wiederherzustellen und die Arteriosklerose soweit möglich zu bremsen. Dazu müssen die Risikofaktoren ausgeschaltet werden, insbesondere das Rauchen. Hinzu kommt heutzutage die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern und/oder Gerinnungshemmern.

Autor:

Dr. Gerhard-W. Schmeisl Internist, Angiologe, Diabetologe und Sozialmediziner Lehrbeauftragter der Universität Würzburg Chefarzt Deegenbergklinik Burgstraße 21, 97688 Bad Kissingen E-Mail: schmeisl@deegenberg.de

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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2018; 67 (10) Seite 30-33