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Wenn zu wenig Insulin im Körper vorhanden ist, kann dies bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes zu einer Überzuckerung und im Weiteren zu einer Stoffwechselentgleisung, der Ketoazidose, führen. Wie eine diabetische Ketoazidose entsteht, und wie man die gefährliche Komplikation vermeiden kann, zeigt das Beispiel von Max.
Das Hormon Insulin bewirkt die Aufnahme von Zucker aus dem Blut in die Zellen. Fehlt Insulin, kommt es zu einem Anstieg der Glukose im Blut, weil die Glukose nicht mehr in die Zellen kommen kann. Der Körper beginnt, Energie auf andere Weise bereitzustellen, zum Beispiel durch den Abbau von Fettreserven. Dabei fallen Ketone als “Abfallprodukte” an. Diese Abfallprodukte führen zu einer Übersäuerung des Blutes, einer Azidose.
Frühe Anzeichen einer diabetische Ketoazidose sind wie bei Max Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Eine vertiefte Atmung mit nach Apfelessig riechendem Atem kann ebenfalls auftreten. Weitere Zeichen können vermehrtes Trinken, häufiges Wasserlassen, Appetitlosigkeit und Müdigkeit sein. Besteht die Ketoazidose lange und wird nicht behandelt, kann sie lebensbedrohlich sein.
| Das Fallbeispiel: Trotz abendlichen Korrekturbolus am nächsten Tag extrem hohe Werte Max ist 13 Jahre alt. Vor einigen Tagen fühlte er sich etwas schlapp, er hatte Husten und Schüttelfrost. Vor dem Schlafengehen sah er, dass sein Glukosewert hoch war. Er gab über seine Insulinpumpe einen Korrekturbolus ab und ging schlafen. Am nächsten Morgen war Max ziemlich übel, und er musste erbrechen. Sein Vater fragte nach seinem Glukosewert, der Sensor zeigte 350 mg/dl bzw. 19,4 mmol/l. Max kontrollierte den Wert mit seinem Blutzuckermessgerät: Er lag tatsächlich bei 320 mg/dl bzw. 17,7 mmol/l. Sein Vater bat ihn, auch die Ketone im Blut zu messen, diese betrugen 2,1 mmol/l. Max gab erneut einen Bolus über seine Insulinpumpe ab. Weil der Blutzucker nicht sank, rief Max’ Vater das betreuende Diabetesteam an. Sie besprachen, dass Max sofort mit der Insulinspritze eine doppelte Korrektur verabreichen und viel trinken solle. Zudem solle der Katheter der Insulinpumpe gewechselt werden und dann der Blutzucker nach einer Stunde wieder kontrolliert werden. Max’ Vater meldete sich krank und blieb bei ihm. |
Bei Menschen mit Typ-1-Diabetes kann es sowohl bei der Diagnose der Erkrankung als auch im Verlauf bei behandeltem Diabetes zu einer Ketoazidose kommen, z. B. wenn viel zu wenig Insulin im Körper vorhanden ist. Durch regelmäßiges Kontrollieren des Glukosewertes und regelmäßige Insulingaben ist das Risiko für eine Ketoazidose bei bekanntem Typ-1-Diabetes aber sehr gering.
Für einen Insulinmangel gibt es unterschiedliche Gründe:
| Das Fallbeispiel: normale Korrektur durch fieberhaften Infekt nicht ausreichend Max hatte am Vortag wahrscheinlich einen fieberhaften Infekt entwickelt. Sein Körper brauchte mehr Insulin. Die normale Korrektur vor dem Schlafengehen hat vielleicht nicht ausgereicht. Außerdem kann es zusätzlich ein Problem mit dem Katheter gegeben haben. |
Erstes Anzeichen für eine drohende Stoffwechsel-Entgleisung sind wiederholt zu hohe Glukosewerte. Liegt der Glukosewert über mehrere Stunden über 250 mg/dl (14 mmol/l), obwohl eine Korrektur mit einem schnell wirksamen Insulin erfolgt ist, sollten Ketone gemessen werden. Benutzt man wie Max einen Glukosesensor, ist es ratsam, bei anhaltend hohen Glukosewerten den Blutzucker zu messen, um eine Fehlfunktion des Sensors auszuschließen. Bei Krankheit mit Fieber sowie bei Bauchschmerzen, Erbrechen oder Übelkeit sollten immer Ketone gemessen werden.
Die Höhe des Keton-Spiegels kann man im Urin oder im Blut messen. Die Messung mit Urinstreifen ist ungenauer. Die Messung im Blut funktioniert einfach wie das Messen des Blutzuckers über Teststreifen mit einem Keton-Messgerät. Ketone im Blut über 0,6 mmol/l sind zu hoch.
| Das Fallbeispiel: Viel zu hoher Keton-Wert im Blut von 2,1 mmol/l Max war nach der Korrektur abends eingeschlafen. Die Alarme seines Sensors hörte er vielleicht nicht oder sie waren ausgeschaltet. Deshalb bemerkte er erst morgens, dass sein Glukosewert weiter zu hoch war. In dieser Situation (schon länger hoher Glukosewert, Unwohlsein mit Übelkeit und Erbrechen) war es genau richtig, Ketone im Blut zu messen. Mit 2,1 mmol/l war der Wert viel zu hoch. |
Am besten hat man ein Schema zum Vorgehen bei erhöhten Glukosewerten und erhöhten Keton-Werten bei sich, um schnell richtig handeln zu können. In unserem Diabetes-Zentrum unterscheiden wir das Vorgehen bei einer Insulinpumpentherapie von dem Vorgehen bei einer Insulinpen-Therapie. Ein grundlegendes Schema zum Vorgehen bei einer diabetischen Ketoazidose finden Sie hier:
Generell gilt, wenn Ketone erhöht sind: Viel trinken (Wasser, ungesüßten Tee), keine Bewegung und nicht einschlafen, wenn man allein ist.
Glukosewert über mehrere Stunden über 250 mg/dl bzw. über 14 mmol/l und …
a) Ketone 0 bis 0,5 mmol/l: Korrektur bei der nächsten Mahlzeit bzw. sofortige Korrektur, wenn die letzte Insulingabe über 2 Stunden (schnelles Essensinsulin) bzw. über 4 Stunden (Normalinsulin) her ist. Kontrolle des Glukosewertes nach 1 Stunde.
b) Ketone 0,6 mmol/l bis 1,5 mmol/l: Korrektur nach Insulinplan.
c) Ketone 1,5 mmol/l bis 3 mmol/l: doppelte Korrektur.
Bei b und c: Stündliche Kontrolle des Glukosewertes (bis < 200 mg/dl bzw. < 11 mmol/l) und 2-stündliche Kontrolle der Ketone. Rücksprache mit dem Diabetesteam, wenn Glukose-/Ketonwert nicht sinkt.
Wenn der Glukosewert über mehrere Stunden über 250 mg/dl bzw. über 14 mmol/l liegt, soll Korrekturinsulin nach Vorschlag der Insulinpumpe abgeben werden. Nach 1 Stunde den Glukosewert kontrollieren. Bei weiterhin erhöhtem Glukosewert Blutzucker und Ketone messen und einen neuen Katheter setzen.
Weiteres Vorgehen je nach Keton-Wert:
a) Ketone 0 bis 0,5 mmol/l: Korrekturinsulin alle 2 Stunden nach Vorschlag der Pumpe abgeben. Kontrolle des Glukosewertes nach 1 Stunde.
b) Ketone 0,6 mmol/l bis 1,5 mmol/l: Korrektur mit Spritze oder Pen laut Plan.
c) Ketone 1,5 mmol/l bis 3 mmol/l: Doppelte Korrektur mit Spritze oder Pen.
Bei b und c: Stündliche Kontrolle des Glukosewertes (bis < 200 mg/dl bzw. < 11 mmol/l) und der Ketone, bis Ketone negativ. Rücksprache mit dem Diabetesteam, wenn Glukose-/Ketonwert nicht sinken.
Wenn es so weit kommt, dass ein Kind oder ein Jugendlicher/eine Jugendliche erbricht, muss jemand beim Kind/bei dem/der Jugendlichen bleiben, und es muss das Diabetesteam um Rat gefragt werden. Kann durch regelmäßige Insulingaben keine Senkung des Glukosewertes und der Ketone erreicht werden, ist eine Vorstellung im Krankenhaus notwendig. Hier wird entschieden, ob eine Insulin- und Flüssigkeitsgabe über die Vene erfolgen muss.
| Das Fallbeispiel: Wechsel des Katheter-Sets und doppelte Korrektur Und so ging es bei Max weiter: Nach dem Set-Wechsel, nachdem er viel getrunken hatte und nach der doppelten Korrektur über eine Insulinspritze sanken die Glukose- und Keton-Werte langsam. Max ging es besser. Weil seine Glukosewerte auch am nächsten Tag erhöht waren, erhöhte er die temporäre Basalrate um 20 %. |
Bei Bewusstseinsveränderung wie Schläfrigkeit oder einer vertieften Atmung sollten Eltern den Rettungsdienst rufen!
Aktuell entwickeln Firmen Keton-Sensoren, die wie die Glukose-Sensoren Keton-Werte im Gewebe messen können. Mit dieser Technologie kann man zukünftig drohende diabetische Ketoazidosen früh bemerken und behandeln.
Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2022; 13 (2) Seite 8-10
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