Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat für bestimmte Patienten mit Typ-1-Diabetes erstmals eine Tablette als Zusatztherapie bei Typ-1-Diabetes empfohlen. Was sind die Vor- und Nachteile dieser SGLT-2-Hemmer? Und warum ist das Risiko für durch sie eine Ketoazidose erhöht?

Eine Tablette zusätzlich zum Insulin beim Typ-1-Diabetes? Bereits 2017 hatten die ersten Forschungsergebnisse bei Erwachsenen für Aufsehen gesorgt (s. DEJ 3/2017). Jetzt titelte die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA, für: European Medicines Agency), die eine zentrale Rolle in der Arzneimittelzulassung spielt, in ihrer Presseerklärung Mitte Februar: „Erste orale Zusatzbehandlung mit Insulin zur Behandlung bestimmter Patienten mit Typ-1-Diabetes“.

Dabei geht es um den SGLT-2-Hemmer Dapagliflozin (Forxiga). Der EMA-Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) hat für bestimmte Patienten mit Typ-1-Diabetes erstmals eine Zusatztherapie mit SGLT-2-Hemmern in Form einer Tablette empfohlen. Die Europäische Kommission nimmt in der Regel die Empfehlungen des Ausschusses an, so dass es sehr wahrscheinlich ist, dass Forxiga bereits im Sommer 2019 in der EU für Typ-1-Diabetes zugelassen wird.

Erstes Medikament für Typ-1-Diabetes seit Insulin

Dapagliflozin ist in der Europäischen Union bereits als Forxiga zur Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes zugelassen. Es gehört zu einer neuen Generation von Diabetesmedikamenten, den selektiven SGLT-2-Inhibitoren, die in den Nieren die Rückgewinnung (Rückresorption) von Glukose aus dem Urin in den Blutkreislauf verhindern. Dies hilft, den Blutzuckerspiegel zu senken und Schwankungen zu minimieren. Natürlich kann diese Behandlung nur ergänzend zum Insulin erfolgen, und die Insulintherapie muss trotz einer Behandlung mit SGLT-2-Inhibitoren immer fortgesetzt werden.

Nach einer Bewertung der Daten aus neuen klinischen Studien empfiehlt der CHMP nun, die Zulassung auf bestimmte Patienten mit Typ-1-Diabetes zu erweitern, wenn ihnen Insulin allein trotz optimaler Insulintherapie keine ausreichende Kontrolle des Blutzuckerspiegels bietet. Patienten, die für diese Behandlung in Betracht gezogen werden, sollten bestimmte Anforderungen erfüllen und keinen Body-Mass-Index (BMI) unter 27 kg/m² aufweisen. Ende Februar wurde eine vergleichbare Empfehlung für Sotagliflozin (Zynquista) ausgesprochen. Des Weiteren befindet sich auch Empagliflozin zurzeit im Zulassungsverfahren.

Behandlung birgt erhöhtes Ketoazidose-Risiko

Bereits Ende letzten Jahres war in Japan das nicht in Europa erhältliche Ipragliflozin aus der gleichen Substanzgruppe von der dortigen Behörde PMDA für Typ-1-Diabetes zugelassen worden, während die Anhörung für Sotagliflozin bei der US-Zulassungsbehörde FDA zu einem Patt bei der Abstimmung über die Abwägung von Nutzen und Risiko geführt hat und somit Unklarheit herrscht.

Ein Blick auf die Studiendaten zeigt, warum sich die Zulassungsbehörden schwertun und die für eine Kinderzulassung notwendigen Studien immer noch nicht begonnen haben. Die Einnahme dieser Tablette führt bei vielen Patienten zu einer Erhöhung der Ketonwerte im Blut. Kommt es zu einem Anstieg der Ketonwerte z. B. im Rahmen eines Katheterproblems bei der Pumpentherapie oder bei einem relativen Insulinmangel im Rahmen eines Infekts, steigt der Blutzucker gleichzeitig durch die SGLT-2-Hemmer-Behandlung nicht wie gewohnt stark an.

Somit kann die übliche Warnung, dass eine Ketoazidose droht, fehlen. Die Gefahr lässt sich nur durch eine Bestimmung der Ketonwerte (Blut- oder Urinmessung) erkennen, die bei Durchführung einer solchen Therapie immer rasch verfügbar sein muss. Tatsächlich zeigte sich in den Studien ein bis zu 8-fach erhöhtes Ketoazidose-Risiko.

Warum ist die Zulassung eingeschränkt?

Patienten, die an den Studien teilnahmen, berichteten insbesondere über wesentlich weniger Glukoseschwankungen. Insgesamt zeigten sich mit der Zusatzbehandlung mit SGLT-2-Hemmern beim kontinuierlichen Glukosemonotoring (CGM) bis zu drei Stunden mehr Zeit im Zielbereich, bessere HbA1c-Werte, ein besserer Gewichtsverlauf und bei erhöhtem Blutdruck ebenfalls bessere Blutdruckwerte.

Mit der eingeschränkten Zulassung für Patienten mit Übergewicht bezwecken die Zulassungsbehörden wahrscheinlich ein Signal, dass diese Medikamentengruppe wegen des erhöhten Ketoazidose-Risikos nicht für alle Patienten mit Typ-1-Diabetes in Frage kommt. Übergewichtige haben im Allgemeinen eine höhere Insulindosis und könnten daher weniger schnell in einen Insulinmangel kommen. Der Empfehlung liegt möglicherweise auch die Überlegung zugrunde, dass bei höherem BMI die positiven Effekte auf das Gewicht besonders zum Tragen kommen.

In jedem Fall besteht jetzt die Aussicht, dass Studien in der pädiatrischen Altersgruppe gestartet werden, um wissenschaftlich zu belegen, wie das Verhältnis von Nutzen und Risiko von SGLT-2-Hemmern in dieser Altersgruppe zu bewerten ist.

von Prof. Dr. med. Thomas Danne
Chefarzt Kinderkrankenhaus auf der Bult,
Janusz-Korczak-Allee 12, 30173 Hannover,
E-Mail: danne@hka.de

Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2019; 11 (1) Seite 6-7