In den USA können Menschen mit Diabetes die „Hybrid Closed Loop“-Pumpe bereits nutzen, in Europa wurde kürzlich die CE-Kennzeichnung vergeben. Was kann die Pumpe – und was nicht? Und ab wann wird sie bei uns erhältlich sein? Prof. Thomas Danne über den Stand der Dinge.

In Amerika hat die amerikanische Zulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) für die sogenannte „Hybrid Closed Loop“-Pumpe bereits im September 2016 grünes Licht gegeben. Seitdem sollen dort über 100.000 Pumpen mit dem Minimed 670G-System verkauft worden sein. Ende Juni 2018 berichtete der Hersteller, dass er eine CE-Kennzeichnung für Europa erhalten hat.

Was bedeutet die CE-Kennzeichnung?

In der Europäischen Gemeinschaft dürfen Medizinprodukte wie Insulinpumpen nur auf den Markt gebracht werden, wenn sie den erforderlichen Sicherheits- und Gesundheitsanforderungen entsprechen und ihrem Zweck gemäß medizinisch-technisch leistungsfähig sind. Wenn dies der Fall ist, erhält das Produkt eine CE-Kennzeichnung. Es kann danach grundsätzlich verkauft werden. Das bedeutet aber nicht, dass das Minimed 670G-System nun auf allen Märkten tatsächlich erhältlich ist oder gar die Krankenkasse die Kosten dafür übernimmt.

Wann wird das System in Deutschland erhältlich sein?

In Ländern wie Belgien, Dänemark, Finnland, Irland, Italien, den Niederlanden, Norwegen, Spanien, Schweden, der Schweiz und Großbritannien wird das Minimed 670G-System voraussichtlich Ende 2018 erhältlich sein. Wann es in Deutschland soweit sein wird, lässt sich dagegen gegenwärtig nicht absehen.

Möglicherweise wird es bei uns als eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode eingeschätzt, die erst einen langwierigen regulatorischen Zulassungsprozess durchlaufen muss, der sogar Jahre dauern könnte, um insbesondere auch die Erstattungsfähigkeit des Systems sicherzustellen. Daher ist nach Angabe des Herstellers derzeit nicht abzusehen, wann das Minimed 670G-System in Deutschland erhältlich sein wird.

Das „Hybrid Closed Loop“-System: automatisierte Insulin-Mehrabgabe

Mit der Minimed 670G ist in den USA eine Insulinpumpe auch für pädiatrische Patienten ab einem Alter von 14 Jahren (seit Juni 2018 ab 7 Jahren) auf dem Markt, bei der im Zusammenspiel mit einem im Unterhautfettgewebe sitzenden Messfühler (kontinuierlicher Glukosesensor, CGM) und einem in die Pumpe eingebauten Rechensystem („Algorithmus“) eine Steuerung der Basalinsulinabgabe erfolgt.

Damit ist eine teilautomatisierte Selbstständigkeit der Insulintherapie in der Realität angekommen. Die Zulassung durch die US-amerikanische Aufsichtsbehörde FDA ist also erstmals für ein System behördlich erfolgt, dass eine automatisierte Mehrabgabe von Insulin vornimmt.

In der Zulassungsstudie, bei der die bereits vorher gut eingestellten Teilnehmer das System zu Hause nutzten, konnte eine weitere signifikante Verbesserung der Stoffwechsellage (HbA1c-Verbesserung von 7,4 ± 0,9 Prozent auf 6,9 ± 0,6 Prozent) bei gleichzeitiger signifikanter Verminderung der Unterzuckerungen und einer Verbesserung der Zeit im Zielbereich gezeigt werden. Beeindruckend ist, dass auf dem diesjährigen Amerikanischen Diabetes-Kongress präsentierte Anwendungsdaten unter Routinebedingungen von mittlerweile mehr als 32.000 Patienten vergleichbar gute Ergebnisse zeigen wie die Zulassungsstudie.

Schrittweise Verbesserung, mehr Zeit im Zielbereich

Das System Minimed 670G plus CGM wird in der Literatur oder auf Kongressen als „Hybrid Closed Loop“-System bezeichnet. Konkret bedeutet das, dass die basale Insulinversorgung auf Grundlage der Glukosesensorwerte alle 5 Minuten an den individuellen basalen Insulinbedarf angepasst wird („Automode“, erkennbar an einem Schild mit dem Sensorglukosewert im Display der Insulinpumpe).

Damit wird fortgesetzt, was zum Beispiel bei dem in Deutschland erhältlichen Minimed 670G-System im Sinne der prädiktiven Insulininfusionsunterbrechung bei fallenden Sensorglukosewerten bereits existiert. Grundsätzlich bedeutet der Algorithmus der Minimed 670G eine Verfeinerung dieser bestehenden Rechenprozesse mit dem Ziel, die Glukosekonzentration weitgehend im Zielbereich zu belassen.

Weiterhin viel Mitwirkung nötig

Der Patient muss auch beim 670G-System täglich den Sensor und die Pumpe tragen, die Sensoren kalibrieren, Kohlenhydrate abschätzen, dafür einen Mahlzeitenbolus abgeben sowie gegebenenfalls Korrektur-Bolusgaben nach Blutzuckermessung bestätigen. Zum Abdecken von Mahlzeiten und zur Korrektur muss der Patient weiterhin Blutzuckerwerte bzw. KE-Menge eingeben.

Insofern sollte man sich darüber bewusst sein, dass das neue System vom Prinzip her der in Deutschland erhältlichen Minimed 670G mit einem Modus für eine adaptierte Basalrate entspricht. Der Begriff „Hybrid Closed Loop“ wurde gewählt, weil die Basalinsulingabe automatisch alle 5 Minuten auf einen Zielwert von 120 mg/dl (6,7 mmol/l) korrigiert wird (lässt sich für maximal 12 Stunden zum Beispiel bei Sport als Schutz vor zu niedrigen Werten auf 150 mg/dl (8,3 mmol/l) hochstellen, aber z. B. nicht niedriger), und der Patient muss bei Mahlzeiten nach wie vor die Kohlenhydratmenge eingeben.

Vergisst der Nutzer die KE-Eingabe oder stimmt der KE-Faktor nicht, sind die Glukosewerte genauso unbefriedigend wie bei anderen Systemen. Nur die Insulinempfindlichkeit wird vom Gerät automatisch angepasst. Für den Fall, dass das System den Automode verlässt, verschwindet das Schild in der Anzeige.

Wann verlässt das System den „Automode“?

Das System verlässt den Automode für langandauernde hohe Glukosewerte, prolongierte Abgabe von einer vom System individuell berechneten maximalen oder minimalen Basalinsulinmenge, bei Sensorproblemen (Übertragungsfehler, Kalibration) oder Selbst-Überprüfungsproblemen. Das System arbeitet dann wieder wie eine Insulinpumpe ohne Sensorunterstützung (also auch ohne Unterzuckerungsabschaltung) nach der ursprünglich einprogrammierten Basalrate.

Dafür sind weiterhin alle traditionellen Pumpeneinstellungen erforderlich. In diesem Fall muss der Patient verschiedenen vom System vorgeschlagenen Schritten folgen, um wieder in den Auto-Modus („Automode“) zu gelangen.

„Hybrid Closed Loop“: doch nur ein Missverständnis?

Das Problem an der Bezeichnung „Hybrid Closed Loop“ ist, dass das System dadurch von vielen als „künstliche Bauchspeicheldrüse“ wahrgenommen wird und dass man oberflächlich darunter verstehen könnte, dass ein Algorithmus die Insulinzufuhr steuert, auf den weder der Arzt noch der Patient einen signifikanten Einfluss hat. Dabei ist eigentlich auch der „Hybrid Closed Loop“ wieder eine schrittweise Weiterentwicklung der jetzt schon erhältlichen sensorunterstützten Pumpentherapie, aber mitnichten die von vielen erhoffte „künstliche Bauchspeicheldrüse“, die das Diabetesmanagement von alleine macht.

von Prof. Dr. Thomas Danne
Diabetes-Eltern-Journal-Chefredakteur, Kinderdiabetologe,
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin “Auf der Bult”, Hannover,
E-Mail: danne@hka.de

Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2018; 10 (3) Seite 6-7