- Eltern und Kind
Nachgefragt | Recht: Wann übernimmt die Kasse die Kosten für ein CGM-System?
2 Minuten
Sie haben rechtliche oder soziale Fragen bezüglich Kindern und Jugendlichen mit Diabetes? Unser Rechts-Experte Oliver Ebert gibt Ihnen in der Diabetes-Eltern-Journal-Rubrik Nachgefragt Antwort.
Die Frage
Unsere Tochter Rhea hat sehr viele Unterzuckerungen. Wir haben verschiedene Insuline ausprobiert und nun auch eine Insulinpumpe, aber trotz häufigen Messens hat sie immer wieder schwere Hypos. Unser Diabetologe meinte nun, dass ein System zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) vielleicht helfen könnte: Mit den Daten könne man die Therapie viel besser anpassen und so eine stabilere Stoffwechsellage erreichen.
Die Krankenkasse hat eine Kostenübernahme aber abgelehnt, weil CGM-Systeme derzeit nicht erstattungsfähig seien. Sie seien bislang noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet, auch handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, deren Nutzen noch nicht nachgewiesen sei. Das kann doch nicht sein, oder?
Frau W.
Die Antwort von Oliver Ebert
Es ist momentan in der Tat nicht ganz einfach, eine Kostenübernahme für ein CGM-System zu erhalten.
Gesetzlich versicherte Patienten haben Anspruch auf medizinisch notwendige Behandlungsleistungen sowie auf Versorgung mit den dafür erforderlichen Hilfsmitteln – aber Leistungen, die über das Maß des Erforderlichen hinausgehen, dürfen nicht von den Kassen übernommen werden (§ 12 SGB V).
Bewertungsverfahren eingeleitet
Blutzuckermessgeräte und Teststreifen sind bei Insulinpflicht zu Lasten der gesetzlichen Kassen verordnungsfähig. CGM-Systeme sind hingegen nach Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA, er regelt den Leistungsumfang der gesetzlichen Kassen) als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) anzusehen. Der G-BA hat daher ein Bewertungsverfahren eingeleitet, dessen Ergebnis aber noch nicht feststeht. Bis dahin dürfen Kassen auch weiterhin nur in begründeten Ausnahmefällen zahlen.
Es muss daher nachgewiesen werden, dass der CGM-Einsatz aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist und der gleiche Zweck nicht durch deutlich mehr Selbstmessungen erreicht werden kann. Bei Rhea könnte man vielleicht argumentieren, dass die im CGM-System integrierte Alarmierungsfunktion zwingend benötigt wird, weil sie Unterzuckerungen trotz häufiger Selbstmessungen nicht (rechtzeitig) erkennt. Auch ist es Rhea nicht zumutbar, nachts mehrfach zum Messen aufzustehen.
Gerichte haben bereits pro Kostenübernahme entschieden
Liegen diese Voraussetzungen vor, bestehen guten Chancen auf eine Kostenübernahme: Es gibt bereits einige Gerichtsentscheidungen, welche Kassen zur Kostenübernahme verurteilt haben (z. B. SG Berlin v. 17.08.12, S 210 KR 1384/12 ER; SG Altenburg, S 30 KR 3953/11 ER; SG Detmold, Urt. v. 01.12.2012 – S 5 KR 325/09; SG Detmold v. 09.01.2012, S 3 KN 113/11 KR ER). In all diesen Ausnahmefällen erschien der Einsatz der CGM zwingend erforderlich, um Schlimmeres zu verhindern.
Grund für die Ablehnung kann nicht sein, dass CGM-Systeme bislang nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, denn das gilt nur als unverbindliche Auslegungshilfe (Urteil des Bundessozialgerichts, 03.08.2006 Az.: B3KR25/05R).
Privat: Leistungspflicht im Vertrag
Bei privat Versicherten hängt die CGM-Genehmigung übrigens davon ab, ob im Versicherungsvertrag eine entsprechende Leistungspflicht vereinbart wurde. Auch hier muss aber die medizinische Notwendigkeit nachgewiesen werden.
Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2013; 6 (2) Seite 29
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gingergirl postete ein Update vor 1 Tag, 2 Stunden
Hallo zusammen meine name ist chiara und ich bin seit knapp 3 monaten mit der diagnose diabetes typ 1 diagnostiziert. Eigentlich habe ich es recht gut im griff nach der diagnose die zweite woche waren meine werte schon im ehner normalen bereich und die ärzte waren beeindruckt das es so schnell ging da ich aber alles durch die ernährung verändert habe und strickt mich daran halte war es einfach und man sah es sofort.
Ich habe ein paar Fragen kann man überall am oberarm den sensor ansetzten( da ich ihn jetzt eher etwas hoch habe beim muskel) und muss man jeden dexcom g7 sensor kalibrieren am anfang beim wechseln? .
Und ich habe bei den overpatch pflastern immer so viel kleberesten am arm kann das am pflaster liegen? Weil es ist ein transparentes und ich habe das gefühl es kriegt wie keine luft… Ich hab mir jetzt nur mal neue pflaster bestellt aber bei einem ist kein loch wo der dexcom ein löchli hat
Und wie ist das bei euch wegen abnehmen funktioniert das oder nicht?
Und wie spritzt ihr wenn ihr ihn der Öffentlichkeit seit an einem fest /Messe oder so?
Da ich nicht immer auf die Toilette renne kann?
Danke schonmal im Voraus
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hexle postete ein Update vor 2 Tagen, 6 Stunden
Hat jemand Tipps bei einer Pfalsterallergie gegen dexcom g6. Ich muss die vorhandenen Sensoren noch verwenden, bis die Umstellung auf g7 durch ist.
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tako111 postete ein Update vor 5 Tagen, 15 Stunden
Fussschmerzen lassen leider keine Aktivitäten zu!
