- Eltern und Kind
Nachgefragt | Recht: Wann übernimmt die Kasse die Kosten für ein CGM-System?
2 Minuten
Sie haben rechtliche oder soziale Fragen bezüglich Kindern und Jugendlichen mit Diabetes? Unser Rechts-Experte Oliver Ebert gibt Ihnen in der Diabetes-Eltern-Journal-Rubrik Nachgefragt Antwort.
Die Frage
Unsere Tochter Rhea hat sehr viele Unterzuckerungen. Wir haben verschiedene Insuline ausprobiert und nun auch eine Insulinpumpe, aber trotz häufigen Messens hat sie immer wieder schwere Hypos. Unser Diabetologe meinte nun, dass ein System zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) vielleicht helfen könnte: Mit den Daten könne man die Therapie viel besser anpassen und so eine stabilere Stoffwechsellage erreichen.
Die Krankenkasse hat eine Kostenübernahme aber abgelehnt, weil CGM-Systeme derzeit nicht erstattungsfähig seien. Sie seien bislang noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet, auch handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, deren Nutzen noch nicht nachgewiesen sei. Das kann doch nicht sein, oder?
Frau W.
Die Antwort von Oliver Ebert
Es ist momentan in der Tat nicht ganz einfach, eine Kostenübernahme für ein CGM-System zu erhalten.
Gesetzlich versicherte Patienten haben Anspruch auf medizinisch notwendige Behandlungsleistungen sowie auf Versorgung mit den dafür erforderlichen Hilfsmitteln – aber Leistungen, die über das Maß des Erforderlichen hinausgehen, dürfen nicht von den Kassen übernommen werden (§ 12 SGB V).
Bewertungsverfahren eingeleitet
Blutzuckermessgeräte und Teststreifen sind bei Insulinpflicht zu Lasten der gesetzlichen Kassen verordnungsfähig. CGM-Systeme sind hingegen nach Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA, er regelt den Leistungsumfang der gesetzlichen Kassen) als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) anzusehen. Der G-BA hat daher ein Bewertungsverfahren eingeleitet, dessen Ergebnis aber noch nicht feststeht. Bis dahin dürfen Kassen auch weiterhin nur in begründeten Ausnahmefällen zahlen.
Es muss daher nachgewiesen werden, dass der CGM-Einsatz aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist und der gleiche Zweck nicht durch deutlich mehr Selbstmessungen erreicht werden kann. Bei Rhea könnte man vielleicht argumentieren, dass die im CGM-System integrierte Alarmierungsfunktion zwingend benötigt wird, weil sie Unterzuckerungen trotz häufiger Selbstmessungen nicht (rechtzeitig) erkennt. Auch ist es Rhea nicht zumutbar, nachts mehrfach zum Messen aufzustehen.
Gerichte haben bereits pro Kostenübernahme entschieden
Liegen diese Voraussetzungen vor, bestehen guten Chancen auf eine Kostenübernahme: Es gibt bereits einige Gerichtsentscheidungen, welche Kassen zur Kostenübernahme verurteilt haben (z. B. SG Berlin v. 17.08.12, S 210 KR 1384/12 ER; SG Altenburg, S 30 KR 3953/11 ER; SG Detmold, Urt. v. 01.12.2012 – S 5 KR 325/09; SG Detmold v. 09.01.2012, S 3 KN 113/11 KR ER). In all diesen Ausnahmefällen erschien der Einsatz der CGM zwingend erforderlich, um Schlimmeres zu verhindern.
Grund für die Ablehnung kann nicht sein, dass CGM-Systeme bislang nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, denn das gilt nur als unverbindliche Auslegungshilfe (Urteil des Bundessozialgerichts, 03.08.2006 Az.: B3KR25/05R).
Privat: Leistungspflicht im Vertrag
Bei privat Versicherten hängt die CGM-Genehmigung übrigens davon ab, ob im Versicherungsvertrag eine entsprechende Leistungspflicht vereinbart wurde. Auch hier muss aber die medizinische Notwendigkeit nachgewiesen werden.
Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2013; 6 (2) Seite 29
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lelolali postete ein Update in der Gruppe In der Gruppe:Für alle Höhen und Tiefen vor 5 Tagen, 23 Stunden
Hallo, ich bin noch ganz neu hier. Ich war heute beim T1day und bin dadurch auf den DiabetesAnker aufmerksam geworden. Ich bin Ende 20 und komme aus Berlin und bin auf der Suche nach anderen Menschen mit Typ 1 Diabetes (ungefähr in meinem Alter) zum Austauschen und Quatschen. Vielleicht hat ja jemand Interesse 🙂
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Hey, ich bin Lara und 23 Jahre alt. Ich komme zwar nicht aus Berlin, aber bin im Mai wieder dort. Freue mich trotzdem immer über Austausch, auch wenn es digital ist. Liebe Grüße
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@laratyp1life: Hallo, über digitalen Austausch freue ich mich natürlich auch 🙂
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jasminj postete ein Update vor 6 Tagen, 6 Stunden
Hi,
Ich bin Jasmin und gerade auf dem t1day 🙂 hab seit 23 Jahren Diabetes, aktuell mit Ypsopump und G7. Bin entweder in Hamburg oder Berlin anzutreffen und freue mich auf Kontakte und Austausch!-
Hey Jasmin, ich war heute auch auf dem T1day, vielleicht hast du Lust auf Austausch 🙂
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@lelolali: Ich würde mich über Austausch und Kontakte sehr freuen. Gerne hier oder anders online und ansonsten bin ich aktuell alle ein bis zwei Wochen in Berlin – also ggf. auch gerne persönlich?
Wie hat Dir der Tag gefallen? -
@jasminj: Ja sehr gerne! Ich kann dir hier leider keine private Nachricht schreiben (werde auf die Startseite weitergeleitet) , funktioniert dies bei dir? 🙂
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@lelolali: funktioniert bei mir leider auch nicht. Ich wollte es mir morgen nochmal über die Webabsicht anschauen, vllt geht es da 🙂
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@gregor-hess: vielen lieben Dank! Hab es direkt ausprobiert und es sieht gut aus 🙂
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galu postete ein Update vor 1 Woche, 3 Tagen
hallo,
ich bin d«Deutsche und lebe seit ca.40jahren in Portugal… meine Tochter, deutsch portugiesin, nun 27 ist seit ihrem 11.Lebensjahr Typ1.
Nachdem ich, gleich nach der Diagnose, eine Selbsgthilfegruppe – die jungen Diabetiker der Algarve, gegruendet habe – finden wir nun so einige Beschraenkungen, was Selbsthilfe und relevante Info betrifft….meine Frage an die Gruppe:
Kann mir jemand , irgendwo in Deutschland eine gute Diabetes Kur oder Kuren mit Hauptgewicht auf Diabetes empfehlen?
Wir werden eh alles privat organsieren und bezahlen muessen – also sind eh nicht auf Krankenkassenangebote angewiesen (falls es diese ueberhaupt (wo?) geben sollte)
Irgendwo in Deutschland (vielleicht nicht zuweit weg von internationalen Flughaefen, da wir ja immer aus Portugal kommen muessen.
Hat vielleicht jemand eine Idee? vielen dank im Voraus-
Hallo! Die beste Klinik für Diabetes ist in Bad Mergentheim! Ich hoffe Euch damit geholfen zu haben! Die Gesetzlichen Krankenkassen schicken die bei ihnen versicherten Diabetiker alle dahin! Privat geht aber auch? Liebe Grüße aus dem kalten Deutschland!
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