- Soziales und Recht
CGM-Antrag abgelehnt – Widerspruch nun zurücknehmen? Nein!
2 Minuten
Rechtsanwalt Oliver Ebert gibt Ihnen in der Diabetes-Journal-Rubrik Rechteck Antworten auf rechtliche und soziale Fragen rund um das Thema Diabetes.
Frage
Ich habe seit 1971 Typ-1-Diabetes und seit 1999 eine Insulinpumpe. Den Antrag auf ein rtCGM habe ich am 22.07.16, bereits vor der Veröffentlichung im Bundesanzeiger, gestellt und war meiner Krankenkasse zu früh dran. Somit habe ich zunächst eine formale Ablehnung erhalten. Innerhalb meiner Widerspruchsfrist wurde der G-BA-Beschluss dann im Bundesanzeiger veröffentlicht, so dass ich zunächst am 06.09.16 telefonisch und dann am 22.09.16 schriftlich in Widerspruch gegangen bin.
Meine Tagebücher habe ich der Krankenkasse zunächst verweigert mit der Aussage, dass diese nur den Diabetologen meines Vertrauens und mich etwas angehen. Zudem ist ja im G-BA-Beschluss nicht formuliert, dass beim Antrag auf Kostenübernahme diese beigefügt werden müssen.Inzwischen hat die Krankenkasse signalisiert, dass ich den Widerspruch zurücknehmen solle, denn ansonsten würde sie diesen ablehnen.Was kann ich nun machen?
Iris J., per e-mail
Oliver Ebert:
Sie sollten den Widerspruch auf keinen Fall zurücknehmen. Die Krankenkasse ist verpflichtet, Ihnen einen förmlichen Bescheid auszustellen, gegen den Sie sich dann zur Not auch gerichtlich wehren können.
Allerdings hat die Krankenkasse insoweit nicht unrecht: Der Medizinische Dienst (MDK) muss nachprüfen (können), ob in Ihrem Fall tatsächlich die Voraussetzungen für ein rtCGM bestehen. Man hat als Patient insoweit auch eine Mitwirkungspflicht. Denn wenn ein Patient keine Dokumentation vorlegen kann, dann liegt die Vermutung nahe, dass die herkömmlichen Therapieoptionen nicht wirklich ausgeschöpft sind:
Entsprechend der Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft soll alle drei Monate eine Besprechung der Blutglukoseselbstmessungen und Insulinanpassungen anhand des Blutglukosetagebuchs erfolgen. Kann aber kein solches Tagebuch vorgelegt werden, dann wird der Arzt möglicherweise keine leitliniengerechte Behandlung durchgeführt haben. Es wird sich dann aber wohl nur mit Mühe begründen lassen, warum die herkömmlichen Therapieoptionen (trotzdem) ausgeschöpft sein sollen und ein CGM jetzt so notwendig ist.
Vor diesem Hintergrund empfehle ich Ihnen, die geforderte Dokumentation umgehend dem medizinischen Dienst (MDK) der Krankenkasse nachzureichen. Im anderen Fall fürchte ich, dass der Widerspruch zurückgewiesen wird und auch eine etwaige Klage nicht erfolgversprechend sein dürfte.
von Oliver Ebert
REK Rechtsanwälte
Nägelestraße 6A, 70597 Stuttgart oder
Friedrichstraße 49, 72336 Balingen
E-Mail: Sekretariat@rek.de
Internet: www.diabetes-und-recht.de
Erschienen in: Diabetes-Journal, 2017; 66 (3) Seite 62
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thomas55 postete ein Update vor 1 Woche, 2 Tagen
Hallo Philipa,
beim Umstieg auf eine Pumpe musst du als Mensch fast genauso viele Entscheidungen treffen wie bei der ICT. Schätzfehler bleiben also. Du kannst aber die Basalrate individuell einstellen, z.B. In den frühen Morgenstunden mehr Insulin zuführen. Auch bei körperlichen Anstrengungen kannst du die Basalrate für eine Zeit stoppen, das morgens oder abends gespritzte Basalinsulin wirkt dagegen weiter. Auch bei Schätzfehlern und ansteigendem Zuckerwert kannst du einfach mit dem Drücken von Knöpfen o.ä. Insulin geben. Je nach Situation würdest du keine Spritze rausholen. Bei mir haben sich damals vor 12 Jahren beim Umstieg auf die Pumpe vor allem die Spitzen oben und unten verringert, die mein Doc damals immer als zu viel und zu groß angesehen hat. Der HbA1c, der damals entscheidende Wert, hat sich bei mir nur minimal verbessert. GMI und TIR gab es damals noch nicht, jedenfalls nicht für Patienten. Beim Umstieg auf AID haben sich bei mir GMI und TIR verbessert. Aber “automatisch” funktioniert das auch nur begrenzt. Wenn du z.B. Sport machst, kann ein AID-System die Insulinzufuhr maximal auf Null setzen, aber Zucker kann dir Pumpe auch nicht zuführen.
Aber meine Meinung: Der Umstieg von ICT auf Pumpe war für mich eine sehr gute Entscheidung würde ich immer wieder so machen.
Viel Erfolg
Thomasphilipa postete ein Update vor 1 Woche, 2 Tagen
Hallo zusammen,
Ich bin neu hier und wollte fragen ob sich euer GMI Wert gebessert hat nachdem ihr eine Pumpe bekommen habt?
lena-schmidt hat eine Umfrage erstellt vor 3 Wochen, 3 Tagen
Reminder: Das nächste Community-Meetup findet am 15. Juli statt!
Den Link und weitere Infos gibt es hier: https://diabetes-anker.de/veranstaltung/virtuelles-diabetes-anker-community-meetup-im-juli/Wer ist am Start?
Virtuelles Diabetes-Anker Community-MeetUp im Juli – Diabetes-Anker
Wir freuen uns auf das nächste Community-MeetUp am 15. Juli! 1x im Monat treffen wir uns und tauschen uns rund um das Thema Diabetes aus. Die ganze Community ist herzlich eingeladen. […]
Hallo philipa,
Nein, mein GMI nicht, aber meine “Time in happyness” 🙂
Aber das hängt von der individuellen Situation ab.
Bei mir war die Umstellung z.B. damit verbunden, dass ich mehr Flexibilität im Alltag zulassen konnte.
Bei vielen anderen fällt die “Sorge” um nächtliche Blutzuckerverläufe weg.
Aber es gibt auch viele Menschen da draußen, die ihr Leben super mit ICT “rocken”. 🙂
Beste Grüße