CGM-Antrag abgelehnt – Widerspruch nun zurücknehmen? Nein!

Rechtsanwalt Oliver Ebert gibt Ihnen in der Diabetes-Journal-Rubrik Rechteck Antworten auf rechtliche und soziale Fragen rund um das Thema Diabetes.

Frage

Ich habe seit 1971 Typ-1-Diabetes und seit 1999 eine Insulinpumpe. Den Antrag auf ein rtCGM habe ich am 22.07.16, bereits vor der Veröffentlichung im Bundesanzeiger, gestellt und war meiner Krankenkasse zu früh dran. Somit habe ich zunächst eine formale Ablehnung erhalten. Innerhalb meiner Widerspruchsfrist wurde der G-BA-Beschluss dann im Bundesanzeiger veröffentlicht, so dass ich zunächst am 06.09.16 telefonisch und dann am 22.09.16 schriftlich in Widerspruch gegangen bin.

Meine Tagebücher habe ich der Krankenkasse zunächst verweigert mit der Aussage, dass diese nur den Diabetologen meines Vertrauens und mich etwas angehen. Zudem ist ja im G-BA-Beschluss nicht formuliert, dass beim Antrag auf Kostenübernahme diese beigefügt werden müssen.Inzwischen hat die Krankenkasse signalisiert, dass ich den Widerspruch zurücknehmen solle, denn ansonsten würde sie diesen ablehnen.Was kann ich nun machen?

Iris J., per e-mail

Oliver Ebert:

Sie sollten den Widerspruch auf keinen Fall zurücknehmen. Die Krankenkasse ist verpflichtet, Ihnen einen förmlichen Bescheid auszustellen, gegen den Sie sich dann zur Not auch gerichtlich wehren können.

Allerdings hat die Krankenkasse insoweit nicht unrecht: Der Medizinische Dienst (MDK) muss nachprüfen (können), ob in Ihrem Fall tatsächlich die Voraussetzungen für ein rtCGM bestehen. Man hat als Patient insoweit auch eine Mitwirkungspflicht. Denn wenn ein Patient keine Dokumentation vorlegen kann, dann liegt die Vermutung nahe, dass die herkömmlichen Therapieoptionen nicht wirklich ausgeschöpft sind:

Entsprechend der Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft soll alle drei Monate eine Besprechung der Blutglukoseselbstmessungen und Insulinanpassungen anhand des Blutglukosetagebuchs erfolgen. Kann aber kein solches Tagebuch vorgelegt werden, dann wird der Arzt möglicherweise keine leitliniengerechte Behandlung durchgeführt haben. Es wird sich dann aber wohl nur mit Mühe begründen lassen, warum die herkömmlichen Therapieoptionen (trotzdem) ausgeschöpft sein sollen und ein CGM jetzt so notwendig ist.

Vor diesem Hintergrund empfehle ich Ihnen, die geforderte Dokumentation umgehend dem medizinischen Dienst (MDK) der Krankenkasse nachzureichen. Im anderen Fall fürchte ich, dass der Widerspruch zurückgewiesen wird und auch eine etwaige Klage nicht erfolgversprechend sein dürfte.

von Oliver Ebert
REK Rechtsanwälte
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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2017; 66 (3) Seite 62