Welche Möglichkeiten bestehen, wenn die Krankenkasse trotz ärztlichen Attests den Wechsel auf ein neueres Pumpenmodell ablehnt? Unser Rechtsexperte Oliver Ebert gibt in der Rubrik Rechteck eine Einordnung.

Die Frage

Anbei wende ich mich bzgl. einer Beantragung der Insulinpumpe „Medtronic 670G“ (inkl. CGM Technologie). So verfüge ich aktuell über das Vorgängermodell Medtronic 640g mitsamt CGM Technologie. Obgleich mein HbA1C bei ca. 7,1 % liegt, ist das Nachfolgermodell für meine Therapie unentbehrlich, und dies hat mir auch mein Diabetologe anhand eines Attests bescheinigt.

Diesbezüglich habe ich mich an meine Krankenkasse (Techniker Krankenkasse) gewandt, jedoch wurde mein Antrag abglehnt, und ich habe diesbezüglich schon ein Ablehnungsschreiben erhalten. Als Begründung wurde aufgeführt, dass der mit Medtronic abgeschlossene Vertrag insgesamt 4 Jahre Gültigkeit hat (bis Mitte 2021), ich nicht diesen Vertrag ändern könnte und es keine medizinische Notwendigkeit (nach Ansicht der TK) bestehen würde.

Jedoch sehe ich sowie mein Diabetologe dies anderes, und ich überlege Einspruch einzulegen. Darüber hinaus ist meine Pumpe kaputt (Riss in der Rückseite, aber die Funktionsfähigkeit ist nicht gestört), und ich benötige ohnehin Ersatz.

Bzgl. der Beschwerde wende ich mich an Sie, ob eine Beschwerde überhaupt Sinn macht oder ob ich gar einen Wechsel der Krankenkasse in Erwägung ziehen sollte? Diesbezüglich habe ich von einer Medtronic-Außendienstmitabeiterin (die ich privat kenne) gehört, dass die Barmer Krankenversicherung oder die Siemens Betriebskasse stets verlangen, dass die Diabetes-Patienten die neusten Geräte haben.
Michael S., per e-mail

Die Antwort von Oliver Ebert

Leider lässt sich das pauschal nicht beantworten. Ein Problem könnte es sein, die – wie Sie sagen – ja zwingende medizinische Notwendigkeit für diese neue Pumpe zu begründen. Dazu müsste der Arzt zunächst sehr ausführlich beschreiben und begründen, warum das neue System nicht nur sinnvoll bzw. hilfreich, sondern in Ihrem Fall wirklich unbedingt notwendig ist. Auch wird er medizinisch begründen müssen, warum das momentan von Ihnen noch eingesetzte Pumpenmodell nicht (mehr) zur Therapie ausreicht.

Kassenpatienten haben auch keinen Anspruch, immer die jeweils beste oder modernste Therapie zu bekommen. Nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuchs (§ 12 SGB XII) müssen die Leistungen der Krankenkasse (lediglich) ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Weiterhin schreibt das Gesetz vor: „Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Ein Widerspruch wird daher wahrscheinlich nur dann eine gewisse Aussicht auf Erfolg haben können, wenn Sie eine ausreichende medizinische Begründung vorlegen können, die auch nicht nur aus einigen wenigen Sätzen besteht. Versuchen können Sie den Widerspruch aber trotzdem, denn für das Widerspruchsverfahren entstehen Ihnen keine Kosten.

Was den Defekt der momentanen Pumpe angeht: auch wenn der Riss (momentan) die Funktionsfähigkeit nicht stört, sollten Sie in jedem Fall reklamieren und ein Ersatzgerät anfordern. In der Regel ist der Pumpenhersteller als Vertragspartner der Krankenkasse verpflichtet, entsprechende Mängel zu beheben bzw. ggf. Ersatz zu liefern.

Ein Wechsel der Krankenkasse allein aus diesem Grund dürfte wahrscheinlich keinen Sinn machen. Denn auch bei einer anderen Kasse wird man den Nachweis fordern, dass ihre bisherige Versorgung nicht (mehr) ausreicht und daher das neue System wirklich zwingend notwendig ist.

von Oliver Ebert
REK Rechtsanwälte
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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2020; 69 (3) Seite 32-33