Teststreifen – keine Obergrenze bei Insulintherapie

Auch wenn immer mehr Menschen Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) bzw. zum “Scannen” des Zuckerwerts (FGM) benutzen: Die herkömmliche Blutzuckerselbstmessung ist aus der Diabetestherapie nicht wegzudenken. Problem: Patienten gehen häufig davon aus, dass sie Anspruch auf Verordnung einer bestimmten Teststreifenmenge hätten. Und Ärzte glauben oft, dass die Teststreifenverordnung gedeckelt sei.

Manchen Patienten reichen wenige Messungen am Tag, andere müssen sehr oft den Blutzucker messen, um Unterzuckerungen oder Gefahren zu erkennen; deshalb dürfen Patienten mit Insulintherapie Teststreifen in benötigter Anzahl auf Kassenrezept verordnet werden. Der Arzt ist hier nicht in der Verordnungsmenge beschränkt: Die Rechtslage ist eindeutig. Wenn Ihr Arzt die Teststreifen für notwendig hält, darf er sie verordnen. Es gibt keine Obergrenze für die Verordnung bei Insulintherapie.

Gesetzgeber erlaubt eine „ausreichende“ Versorgung

Keine Obergrenze bedeutet aber nicht, dass Patienten mit Insulintherapie einen Anspruch auf Verordnung einer bestimmten Teststreifenmenge haben. Auch muss der Arzt nicht die vom Patienten gewünschte Menge verordnen, im Gegenteil: Er ist gesetzlich verpflichtet (§ 12 SGB V), nur die Menge an Teststreifen zu verordnen, die aus medizinischer Sicht notwendig und zweckmäßig ist.

Der Gesetzgeber erlaubt auch nur eine “ausreichende” Versorgung – das ist nicht immer die Menge, die Patient oder Arzt für optimal befinden. Schließlich hat der Arzt auch das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten: Er muss bei der Verordnung prüfen, ob die Verordnungskosten in vernünftigem Verhältnis zum Therapiezweck stehen.

„Richtgrößen“ oder „Orientierungsrahmen“ sind für Ärzte nicht bindend

Unter Beachtung dieser Vorgaben hat der Arzt allein zu entscheiden, welche Teststreifenmenge aus seiner Sicht notwendig ist – diese Menge darf er dann verordnen. Die teils irrtümlich als Höchstmenge begriffenen “Richtgrößen” oder “Orientierungsrahmen” der Kassenärztlichen Vereinigungen sind für den Arzt nicht bindend; dabei handelt es sich nur um Orientierungswerte. Bleibt die Verordnung unterhalb der Grenze, dann wird jedoch automatisch angenommen, dass die verordnete Menge wirtschaftlich war.

Der Arzt darf im Rahmen seiner Therapiefreiheit aber diese ja nur für den Durchschnittsfall angesetzten Richtgrößen überschreiten. Er muss dann aber damit rechnen, dass er die verordnete Menge bei einer späteren Prüfung auch zu begründen hat. Umgekehrt gibt es keinen Anspruch des Patienten auf eine bestimmte Menge. Wenn der Arzt eine geringere Menge für notwendig hält, dann wird und darf er nicht mehr verordnen.

Der Arzt ist in einer unangenehmen Situation: Verordnet er zurückhaltend, dann ist der Patient unzufrieden. Verordnet er mehr Teststreifen als notwendig, dann haftet er womöglich mit seinem Privatvermögen.

Ohne Insulintherapie: bis zu 50 Streifen pro Behandlungssituation

Für Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne Insulintherapie gilt durch die Arzneimittel-Richtlinie seit Jahren ein entsprechender Verordnungsausschluss: Die Verordnung von Teststreifen ist nur noch möglich, wenn eine instabile Stoffwechsellage vorliegt – hier darf der Arzt bis zu 50 Streifen pro Behandlungssituation verschreiben.

Tatsächlich sind mir Fälle bekannt, in denen Ärzte aufgrund der Verordnung von Teststreifen nun eine Nachforderung (Regress) erhielten: Sie sollten einige tausend Euro (pro Patient!) aus eigener Tasche bezahlen, weil sie nach Auffassung der Prüfgremien deutlich mehr Teststreifen als notwendig verordnet hätten. Auch wenn diese Ärzte in den meisten Fällen die Notwendigkeit der Verordnung belegen und den Regress am Ende abwenden konnten: Ärger und Zeitaufwand waren erheblich. Solche Fälle sind zum Glück selten.

Zu wenige Teststreifen aus übertriebener Angst vor Regress

Dennoch ist öfter zu beobachten, dass Patienten nicht die erforderliche Teststreifenmenge erhalten – aus übertriebener Angst vor einem solchen Regress … und selbst wenn Ärzte eine höhere Teststreifenmenge für notwendig halten. Begründet wird dies mit der irrigen Annahme, dass eine Überschreitung bestimmter Verordnungsmengen (in der Regel 400 Stück/Quartal) pauschal untersagt sei bzw. zu einem Regress führe.

Dies liegt wohl daran, dass die Informationen der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen oft missverständlich formuliert sind: Auch wenn dort zutreffend nur von “Richtgrößen” oder “Orientierungsrahmen” gesprochen wird – der Kontext suggeriert oft, dass es sich um zwingende Höchstmengen handelt. Tatsächlich braucht der Arzt keine Regresssforderungen zu fürchten, solange er die verordnete Teststreifenmenge gut begründen kann.

Oft machen Ärzte eine Teststreifenverordnung auch davon abhängig, dass der Patient eine schriftliche Erlaubnis der Krankenkasse für eine Verordnung vorlegt – eine solche kann man aber nicht bekommen, denn die Krankenkasse hat gar nichts zu entscheiden. Diese geben den Ball dann wieder zurück und verweisen zu Recht auf die uneingeschränkte Therapie- und Behandlungsfreiheit des Arztes.

Teststreifen auch bei CGM und FGM!

Ärzte berichteten mir, sie seien von Krankenkassen darauf hingewiesen worden, dass Patienten, die mit einem CGM-System oder FreeStyle Libre (FGM) versorgt sind, keine Teststreifen mehr verordnet werden dürften. Dies ist nicht richtig: Auch Patienten mit CGM benötigen Blutzuckerteststreifen; denn CGM-Systeme müssen meist regelmäßig kalibriert werden; und man muss immer damit rechnen, dass der Sensor mal ausfällt und/oder eine blutige Kontrollmessung erforderlich ist.

Auch bei Einsatz des FGM sind zusätzliche Messungen quasi unumgänglich. Denn nach den ausdrücklichen Vorgaben des Herstellers soll eine zusätzliche Prüfung der Glukosewerte mittels eines Blutzucker-Messgeräts in vielen Situationen erfolgen, z. B. bei sich schnell ändernden Glukosespiegeln, wenn das System eine Hypoglykämie oder eine anstehende Hypoglykämie anzeigt, oder wenn die Symptome nicht mit den Messwerten des Systems übereinstimmen.

von Oliver Ebert
REK Rechtsanwälte
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Erschienen in: Diabetes-Journal, 2017; 66 (11) Seite 58-59