Die Stunde der Detektive

Welche Testosteronwerte sind normal – und welche sind behandlungsbedürftig? Unser Autor nennt auch die Symptome und Beschwerden, die in verschiedenen Stadien des Mangels häufig auftreten.

Beim erwachsenen Mann gelten Gesamttestosteronwerte im Blut in der ersten Tageshälfte zwischen 12 und 40 nmol/l als normal. Ein Gesamttestosteronwert zwischen 8 und 12 nmol/l bedarf einer weiterführenden Untersuchung. Jungen vor der Pubertät haben Gesamttestosteronwerte von unter 4 nmol/l.

Zwischen der Gesamttestosteronkonzentration im Blut und dem Auftreten einzelner Symptome des Testosteronmangels besteht ein guter Zusammenhang (s. Abb. 1). Gesamttestosteronwerte zwischen 12 und 15 nmol/l gelten als Grauzone, zumal auch die Beschwerden wie Libidoverlust und Rückgang der Antriebskraft unter anderem durch psychische Faktoren stark mitbestimmt werden können.

Durch die gemeinsame Betrachtung der Botenstoffe der Hirnanhangdrüse (Gonadotropine) und dem Gesamttestosteronwert gelingt es, den Testosteronmangel in drei Gruppen einzuteilen:

Patienten mit einem niedrigen Gesamttestosteronwert, einem niedrigen freien Androgen-Index und sehr hohen Werten für die Gonadotropine:

Mediziner sprechen in dem Zusammenhang von einem hypergonadotropen Hypogonadismus. Eine sehr häufige Ursache dieses Testosteronmangels ist das Klinefelter-Syndrom, das in Deutschland bei jedem 500. Mann nachweisbar ist. Bei diesen Patienten liegt ein X-Chromosom zu viel (XXY) vor. Anders ausgedrückt: Zu den normalerweise bei Männern vorliegenden Chromosomen, also den Trägern der Erbmerkmale, kommt ein weiteres X-Chromosom hinzu.

Die Patienten fallen neben dem Testosteronmangel auf durch kleine Hoden, Zeugungsunfähigkeit wegen zu niedriger oder fehlender Spermienzahl, spärlichen Bartwuchs, ein Wachstum des Brustdrüsenkörpers, eine Anämie und Lernschwierigkeiten (um nur einige Symptome und Beschwerden zu nennen). Haben Sie bemerkt, welchen Patienten mit Testosteronmangel wir damit beschrieben haben? Genau, den Briefträger. Die Chromosomenanalyse zeigte bei ihm XXY, statt XY.

Patienten mit einem niedrigen Gesamttestosteron, einem niedrigen freien Androgen-Index und sehr niedrigen Werten für die Gonadotropine:

Für diese Patienten gilt der Begriff hypogonadotroper Hypogonadismus. In der Gruppe tauchen alle Patienten auf, bei denen eine Störung der Produktion der Botenstoffe der Hirnanhangdrüse vorliegt. Ein Ausfall oder Rückgang der Gonadotropine tritt immer auf, wenn die Hypophyse wegen eines Tumors entfernt wurde oder ein unentdeckter Tumor der Hypophyse die Zellen zerstört hat, die für die Produktion der Gonadotropine verantwortlich sind.

Im ersten Schwerpunkt-Beitrag haben wir darauf hingewiesen, dass ein hypogonadotroper Hypogonadismus sich auch durch eine Erhöhung des Stillhormons oder durch die Einnahme von Anabolika entwickeln kann; es ist weitgehend unbekannt, dass ein chronischer Schmerzmittelkonsum (vor allem Opioide) nahezu immer zu der Erkrankung führt – mit Abfall der Testosteron- und Gonadotropinspiegel. Die Ausprägung ist abhängig von der verwendeten Dosis, aber nicht von der Applikationsart.

Opioide beeinflussen auch die Sekretion des Botenstoffes für die Nebenniere, das ACTH. Die negative biologische Rückkopplung zwischen der Hirnanhangdrüse und der Nebenniere ist verändert: Abfallende Serumkortisolwerte führen nicht mehr zu einer ausreichenden Ausschüttung von ACTH. Die Kortisolproduktion in der Nebenniere läuft buchstäblich im Leerlauf – bei Stress, Operationen oder einem Unfall wird ihre Produktion wegen des nicht erhöhten ACTH-Signals nicht gesteigert, sondern verharrt im Basismodus. Die Folge davon kann eine lebensbedrohliche Nebenniereninsuffizienz sein.

Ahnen Sie, an welchen Patienten wir jetzt denken? Genau, den Sportlehrer. Aber er nahm doch keine Schmerzmittel ein, werden Sie jetzt einwenden. Stimmt. Aber jetzt kam die Stunde der Detektive: Beim zweiten ambulanten Termin fragten wir gezielt nach der chronischen Einnahme von Schmerzmitteln, speziell Opioiden. Jetzt berichtete er, dass er seit seinem Motorradunfall chronisch Schmerzmittel, auch Opioide einnehme. Er habe uns dies verschwiegen, weil er nicht wollte, dass sein Arbeitgeber es erfahre; auch habe er keinen Zusammenhang mit seinen aktuellen Beschwerden und der Einnahme dieser Medikamente gesehen.

Patienten mit einem niedrigen Gesamttestosteron, einem normalen (im unteren Normbereich liegenden) freien Androgen-Index und normalen (im unteren Normbereich liegenden) Gonadotropinen.

In dieser Gruppe, für die der Begriff normogonadotroper Hypogonadismus gilt, finden sich alle Patienten, bei denen niedrige Konzentrationen für das Bindungsprotein des Testosterons (SHBG) vorliegen. Die größte Gruppe mit einem normogonadotropen Hypogonadismus sind die adipösen Männer. Und jetzt verstehen Sie auch, warum jeder dritte männliche Typ-2-Diabetiker einen Testosteronmangel aufweist. Zu einem Abfall des SHBG kann es auch unter Einnahme von Kortikosteroiden (wie Kortison) und im Rahmen einer Unterfunktion der Schilddrüse kommen.

Bei dieser Form des Hypogonadismus finden wir aber auch viele Männer, bei denen eine chronische Erkrankung auftritt oder seit längerem besteht. Bei diesen Männern steht nicht der Abfall der SHBG-Konzentration im Vordergrund, sondern die negative biologische Rückkopplung zwischen Hirnanhangdrüse und Hoden reduziert gemeinsam ihre Aktivität. Bei dieser sehr heterogenen Gruppe von Männern finden sich Patienten mit akuten/chronischen Erkrankungen oder auch nach größeren operativen Eingriffen.

Gleichfalls kann dauerhafter psychischer Stress bei Männern zu dieser Form des Hypogonadismus führen. Die größte Gruppe sind jedoch die vielen Männer im fortgeschrittenen Alter; bei ihnen besteht aber auch ein fließender Übergang in den oben erläuterten hypogonadotropen Hypogonadismus.

Wir denken, dass es für Sie leicht war, den Patienten mit dem Beruf des Metzgers dieser Form des Testosteronmangels zuzuordnen. Durch seine Adipositas war sein SHBG erniedrigt – und sein Diabetes mellitus und der berufliche Stress hatten aufgrund des oben Gesagten seinen Hypogonadismus verstärkt.

Von Prof. Dr. med. Reinhard Zick

Kontakt:
Medicover MVZ, Osnabrück,
E-Mail: der.chef@mac.com

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2018; 67 (7) Seite 20-23