Gibt es Alternativen zur Amputation?

Unser Autor Dr. Karl Zink sagt: Man sollte besser fragen, wo es keine Alternativen gibt zur Amputation. Anhand sehr klarer Beispiele nennt er die Risiken und Chancen der konservativen Fußwundenbehandlung mit Wundversorgung, Antibiotika-Therapie etc.

Amputationen sind meist das Ende einer langen Leidenszeit des betroffenen Patienten. Ca. 53.000 Menschen mit Diabetes müssen sich jährlich einer Amputation unterziehen (Stand 2010). 15.000 dieser Amputationen sind Majoramputationen: Diese Menschen verlieren ihr Bein im Bereich des Unterschenkels, Oberschenkels oder im Kniegelenk. Die anderen 38.000 Amputationen sind Minoramputationen – hier bleibt die Amputation auf die Füße beschränkt, überwiegend sind es Zehenamputationen (28.000).

“Armstrong”: viele Beispiele

Fußwunden beim Diabetischen Fußsyndrom können nach der Armstrong-Klassifikation eingeteilt werden (s. Tab. 1): In der Waagerechten wird die Wundtiefe dargestellt, in der Senkrechten wird beschrieben, ob eine Durchblutungsstörung oder eine Infektion oder gar beides vorliegt.

Wie zu vermuten ist, nimmt das Amputationsrisiko zu, je weiter man nach rechts und je weiter man nach unten geht. In der unteren rechten Ecke beträgt die Amputationswahrscheinlichkeit 100 Prozent. Die Möglichkeiten, die zur Behandlung beim Diabetischen Fußsyndrom bestehen, lassen sich am besten anhand von Fallbeispielen erläutern.

Beispiel 1 (roter Bereich)

Wenn man fragt, ob es Alternativen zur Amputation gibt, ist es einfacher, sich die Frage zu stellen, wo es keine Alternativen gibt – also, wie die Mediziner sagen, wo die Indikation zur Amputation sicher gegeben ist.

Hier sind in erster Linie schwerwiegende, nicht weiter behandelbare Durchblutungsstörungen zu nennen, die zum Gewebeuntergang geführt haben und wodurch Ruheschmerzen bestehen, die auch durch starke Schmerzmittel nicht mehr ausreichend gelindert werden können. Der mögliche Fußbefund reicht hier von kleineren, nicht mehr heilenden Geschwüren bis zu abgestorbenen, mittlerweile schwarzen Gewebeteilen – Nekrosen einzelner Zehen oder ganzer Fußteile.

Beispiel 2 (roter Bereich)

Als nächstes sind Situationen zu nennen, bei denen sich auf eine bestehende, meist chronische Wunde eine Infektion aufgesetzt hat. Die Infektion breitet sich dann im Fuß in tiefere Gewebeschichten aus, die Bakterien zersetzen und verflüssigen das Gewebe; dies allein führt schon zum Gewebeuntergang.

Weiter kommt es dann noch durch die Entzündungsreaktion zu Gefäßverschlüssen, und es bilden sich dadurch ebenfalls Nekrosen aus. Das Krankheitsbild, das dadurch entsteht, nennt man eine feuchte Gangrän. In diesem Fall muss amputiert werden, um die Ausbreitung der Infektion zu stoppen und um das unwiederbringlich zerstörte Gewebe zu entfernen.

Beispiel 3 (grüner Bereich)

Ebenfalls klar sind eigentlich die Situationen, in denen keine Amputation erforderlich ist. Dies sind Wunden, die keine tieferliegenden Fußstrukturen erreichen und bei denen auch keine höhergradige Durchblutungsstörung besteht. Hier kann meist eine Abheilung erreicht werden. Wichtig ist bei diesen Wunden, dass sie schnell zur Abheilung gebracht werden und nicht chronifizieren. Auch bei einer oberflächlichen Wunde besteht jederzeit das Risiko einer Infektion und damit die Ausbildung einer feuchten Gangrän – der Patient rutscht sehr schnell in die Beispielgruppe 2.

Die Entwicklung einer chronischen Wunde kann mehrere Ursachen haben:

1. Durchblutungsstörung: Es kann eine Durchblutungsstörung bestehen, die die Abheilung der Wunde beeinträchtigt. Deswegen muss immer eine Durchblutungsstörung ausgeschlossen werden.
2. mangelnde Druckentlastung: Bei den neuropathischen Fußwunden handelt es sich meistens um Druckschädigungen durch zu enges Schuhwerk, aber manchmal auch durch inneren Druck, der durch Fußverformungen oder durch Langzeitfolgen der Neuropathie entstanden ist.

Zum Ausschluss einer Durchblutungsstörung müssen die Pulse getastet und der Blutdruck am Knöchel oder an den Zehen gemessen werden. Als Nächstes können über eine Farbdoppleruntersuchung das Ausmaß und die Lokalisation der Engstellen und Verschlüsse festgestellt werden. Als erfahrener Untersucher bekommt man so schon eine gute Einschätzung, ob die Durchblutung ausreichend ist oder ob eine Aufdehnung der Arterien oder eine Anlage eines Bypasses erforderlich ist.

Zur Druckentlastung müssen bei bestehenden Wunden entsprechende Entlastungsschuhe getragen werden oder Verbandschuhe, Fertigorthesen oder extra gebaute Orthesen. Leider ist die Tragezeit der Entlastungshilfsmittel bei vielen Patienten unzureichend und damit der Heilungsfortschritt oft nicht gegeben. Deswegen ist das Eingipsen des Beines mit einem Total-Contact-Cast (TCC) sehr effektiv, da dieses Hilfsmittel vom Patienten selbst nicht ausgezogen werden kann.

Ein weiterer Weg, der zunehmend von kompetenten Fußchirurgen beschritten wird, ist die operative Korrektur von Fehlbelastungen, die durch verkürzte Sehnen hervorgerufen werden. Hier sind Wunden an den Zehenkuppen zu nennen, die durch eine Durchtrennung der langen Beugesehne rasch zur Abheilung gebracht werden können.

Auch die Verlängerung der Strecksehne der Großzehe ist möglich, um den Druck auf das Mittelfußköpfchen des Großzehenballens zu verringern, damit hier die Wunde abheilen kann. Leider werden solche Eingriffe zu selten in Betracht gezogen, da Wundheilungsstörungen befürchtet werden. Wenn man vorher die Durchblutungssituation abklärt und dann den Sensibilitätsverlust beachtet, sind diese Operationen auch bei Patienten mit Diabetes mit Erfolg möglich.

Beispiel 4 (oranger Bereich):

Ein Patient kommt mit einer tiefen Wunde, Knochen liegt in der Wunde frei sichtbar, es fließt schon Eiter aus der Wunde, die Wundumgebung ist gerötet, das Röntgenbild zeigt einen durch die Knocheninfektion teilweise zerstörten Knochen.

Mit den Fußwunden, die infiziert sind, ist es wie mit den Eisbergen: Nur ⅒ sind über Wasser sichtbar, die restlichen ⁹⁄₁₀ sind unter Wasser und nicht sichtbar. Der Patient sieht hier häufig nur eine kleine, z. B. 1 cm große Wunde an der Fußsohle – der Großteil des infizierten Gewebes reicht weit in den Fuß hinein und ist von außen nicht sichtbar. In diesem Fall gibt es zwei Behandlungsmöglichkeiten: die konservative Behandlung mit Druckentlastung und Gabe von Antibiotika oder die Amputation bzw. Entfernung des erkrankten Knochens.

Die Wahrscheinlichkeit der Abheilung ohne Amputation ist eher niedrig und birgt das Risiko der weiteren Ausbreitung der Infektion. Eventuell muss dann später mehr amputiert werden als zum jetzigen Zeitpunkt. Der sicherere Weg wäre hier die Amputation, führt aber dann zum Verlust eines Teils des Fußes.

Beispiel 5 (blaue Bereiche):

Hier kann man erkennen, dass die Amputationswahrscheinlichkeit deutlich geringer ist, aber eben auch nicht null. Hier müssen alle Maßnahmen ergriffen werden, um die Wunde zur Abheilung zu bringen. Diese Maßnahmen wären:

Optimale Druckentlastung

Eine optimale Druckentlastung ist erreichbar durch Eingipsen. Auch fertige industrielle Orthesen und individuelle Orthesen machen eine hervorragende Druckentlastung, wenn sie optimal angepasst und dauerhaft getragen werden. Unterstützt werden kann das durch gut angebrachte Polsterungen direkt am Fuß. Etwas schlechter sind Verbandschuhe mit Polstereinlagen, abzulehnen sind die Entlastungsschuhe, die Kanten aufweisen oder sogar nicht bestimmungsgemäß gebraucht werden, z. B. Vorfußentlastungsschuhe bei Geschwüren im Mittelfußbereich.

Durchblutungssituation falls nötig optimieren

Zunächst sollte die Durchblutungssituation durch eine Ultraschalluntersuchung festgestellt werden. Bei nicht ausreichender Durchblutung sind geeignet eine Ballondilatation oder, falls dies nicht gelingt, die Anlage eines Bypasses zur Wiederherstellung der Durchblutung.

Optimale Wundbehandlung

Die Wunde muss behandelt werden mit regelmäßigem Ausschneiden der Wundränder und Anfrischen des Wundgrundes. Die Wundbehandlung muss feucht erfolgen.

Gabe von Antibiotika

Je nach Entzündungsgrad und infizierten Strukturen erhält der Patient eine Antibiose.

Nun: Gerade bei den tieferen Wunden muss dem Patienten immer klar sein, dass ein Zuwarten jederzeit die Wundsituation durch eine Infektion verschlechtern kann.

Warten verschlechtert alles

Dies lässt sich auch durch beste Verbandstechnik und beste Wundbehandlung nicht sicher vermeiden. Der Gedanke, man könne eine aufkommende Infektion schon rechtzeitig bemerken, trügt, da dasFrühwarnsymptom Schmerz fehlt bei einer Polyneuropathie. Wenn der Patient mit Polyneuropathie Schmerzen bekommt, ist dies meist ein Zeichen einer weit fortgeschrittenen, tiefen Fußinfektion. Manche Bakterienarten, z. B. Streptokokken, schaffen es, innerhalb weniger Stunden große Gewebeteile unwiederbringlich zu zerstören. Wer sich dann dennoch für die konservative Therapie entscheidet, muss dieses Infektionsrisiko mit allen nachteiligen Folgen immer mittragen.

Auch zu bedenken ist, dass die Antibiotika-Therapie bei zu behandelnden Knocheninfektionen sehr lange aufrechterhalten werden muss – oft über 4 bis 8 Wochen. Dies kann zum Heranzüchten multiresistenter Erreger führen. Längerfristige Antibiotika-Gaben können Auswirkungen auf den Magen-Darm-Trakt haben: von Übelkeit über Durchfälle bis hin zu gefährlichen Dickdarmentzündungen durch Überwucherung des Darmes durch giftstoffbildende Bakterienstämme (Clostridium difficile).

Kompetente Experten finden

Deswegen ist alles daranzusetzen, Wunden durch die obigen Maßnahmen schnell zur Abheilung zu bringen. Manchmal ist es auch möglich und erforderlich, einen kleinen chirurgischen Eingriff vorzunehmen, um das Ziel der Wundfreiheit zu erreichen. Kompetente Ansprechpartner für die Behandlung diabetischer Fußwunden finden Patienten auf der Internetseite der AG Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft. Hier werden Ärzte und Patienten gemeinsam die erforderlichen und möglichen Therapien diskutieren und die Patienten auch in dem eingeschlagenen Behandlungsweg betreuen.

von Dr. Karl Zink | Oberarzt
Diabetes Klinik Bad Mergentheim, Theodor-Klotzbücher-Straße 12, 97980 Bad Mergentheim, E-Mail: fuss@diabetes-zentrum.de

Erschienen in: Diabetes-Journal, 2015; 64 (2) Seite 22-25