Behandlung

Wenn man schlechter sieht, ist es zu spät …

4 Minuten

23. Februar 2018

Dr. Gerhard-W. Schmeisl

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Wenn man schlechter sieht, ist es zu spät …

Bei Frühformen der diabetischen Retinopathie lassen sich Netzhautveränderungen noch gut aufhalten. Das Tückische: In diesen Stadien verursachen sie keine merkbaren Beschwerden. Erfahren Sie im Diabetes-Kurs, worauf es zu achten gilt, um die Augen zu schützen!

Der Fall

Petra M. arbeitet als Fahrerin für ein Unternehmen, das regelmäßig täglich 24 Stunden für die Zustellung von Paketen und Päckchen sorgt. In letzter Zeit bemerkte sie bei manchen Fahrten, dass sie die anderen Autos nicht mehr ganz scharf sah und schon einige Male andere stehende Autos fast streifte. Beim Lesen der Lieferscheine sah sie manchmal kleine schwarze Flecken wie Ruß – sie schob zunächst alles auf Überarbeitung, denn eine 50-Stunden-Woche war keine Seltenheit!

Als sie jedoch bei ihrer letzten Fahrt beinahe eine die Straße überquerende Frau mit Kinderwagen übersah, machte sie einen Augenarzttermin fest: An alles, aber nicht an einen diabetischen Augenschaden hatte sie gedacht – bei einem HbA1c-Wert von etwa 8 bis 9 Prozent die letzten Jahre über hätte sie das Risiko aber kennen können.

Die diabetische Retinopathie und die Makulopathie sind bei Diabetes die häufigsten mikrovaskulären Komplikationen, also Komplikationen an den kleinen Blutgefäßen. Die Veränderungen werden anfänglich von den Betroffenen nicht bemerkt – Frühformen der diabetischen Retinopathie verursachen keine Minderung der Sehstärke. Nur aufwendige Tests, die in der Routine nicht durchgeführt werden, zeigen beginnende Veränderungen an den Nervenzellen, die am Sehen beteiligt sind. Also: Nur durch regelmäßige Untersuchungen können Frühformen der diabetischen Retinopathie entdeckt werden.

Begriffserklärungen

Retinopathie: Schädigung der kleinen Blutgefäße der Netzhaut (Retina)
Makulopathie: Schädigung der Stelle des schärfsten Sehens (Makula, “gelber Fleck”) der Netzhaut
Mikroaneurysmen: kleine Gefäßaussackungen
proliferative Retinopathie: in der Netzhaut Bildung neuer Gefäße, die brüchige Gefäßwände haben

Ohne Hinweise? 2-Jahres-Rhythmus

Einige Neuerungen sind in den Leitlinien zur diabetischen Retinopathie zu berücksichtigen: Wenn ein Diabetiker bisher keinerlei Hinweise auf eine Retinopathie hatte, auch keine weiteren Erkrankungen wie Bluthochdruck (Hypertonie) oder krankhafte Nierenveränderungen (Nephropathie) und einen guten Blutzucker-Langzeitwert (HbA1c) unter 7 Prozent, dann reicht ein Screening-Intervall von 2 Jahren aus. Ansonsten bleibt es bei den Empfehlungen zur jährlichen Kontrolle beim Augenarzt.

Welche Untersuchungen führt der Augenarzt bei Bedarf durch?
Untersuchung	Ziel
Sehtest	Sehschärfe?
Spaltlampenuntersuchung	vorderer Augenabschnitt (Hornhaut)
Augenspiegelung (Funduskopie)	hinterer Augenabschnitt (Netzhaut mit Blutgefäßen)
Fluoreszenzangiographie	Darstellung der Netzhautgefäße
optische Kohärenztomographie (OCT)	Vermessung der Netzhaut
Amsler-Gitter (Patienten-Selbsttest)	Verzerrtsehen, Prüfung des zentralen Gesichtsfelds
(nach Dr. David Kubiak, Augenzentrum Stuttgart)

In Deutschland fehlen große Studien, die helfen, das Risiko einzuschätzen, ob eine diabetische Retinopathie auftritt. Zwei Studien geben jedoch Hinweise für die zu erwartende Häufigkeit: In der Gutenberg-Gesundheitsstudie(1.124 Patienten mit Diabetes von insgesamt 15.010 untersuchten Menschen) betrug die Häufigkeit der Retinopathie – nicht unterschieden nach Typ-1- und Typ-2-Diabetes – etwa 22 Prozent.

Stadieneinteilung der Retinopathie

nichtproliferative diabetische Retinopathie: mild, mäßig, schwer
proliferative diabetische Retinopathie: Gefäßneubildungen, Blutungen
diabetische Makulopathie: Makulaödem: Wasseransammlungen im Bereich der Macula lutea (“gelber Fleck”) in verschiedenen Ausprägungen; Diagnose nur durch den Augenarzt möglich

Im DPV-Register (64.700 Menschen mit Typ-2-Diabetes) hatten etwa 20 Prozent nach 9 Jahren Diabetesdauer und einem HbA1c-Wert von im Mittel 6,1 Prozent eine diabetische Retinopathie; etwa 9 Prozent hatten eine fortgeschrittene Retinopathie, 0,8 Prozent eine Makulopathie. Neuere Daten großer Krankenkassen zeigen aber, dass bei der Neudiagnose eines Typ-2-Diabetes nur bei 30 Prozent eine Augenuntersuchung erfolgt!

Da aber ca. 30 Prozent der Typ-2-Diabetiker bereits zu Beginn ihrer Erkrankung eine “milde Retinopathie” haben und sich bei Menschen mit Diabetes und Retinopathie das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verdoppelt, ist ein rechtzeitiges Erkennen unabdinglich!

Die Ursachen: hoher Blutzucker, hoher Blutdruck, Rauchen

Durch erhöhte Blutzuckerspiegel kommt es zu Einlagerungen von Eiweißen und fettähnlichen Substanzen in die Blutgefäße der Netzhaut und zur Ausbildung kleiner Gefäßaussackungen (Mikroaneurysmen); aus diesen kann auch Blut austreten und es können sich harte Absonderungen (Exsudate) aus Fettablagerungen bilden; diese sind ein Zeichen der “nichtproliferativen Retinopathie”. Durch Gefäßneubildungen verschlechtert sich paradoxerweise sogar die Durchblutung der Netzhaut: Blutungen können auftreten und Gefäße in den Glaskörper einwachsen. Weitere wichtige Risikofaktoren sind ein erhöhter Blutdruck sowie das Rauchen!

Aufbau des Auges

Die Retina (Netzhaut)

ist die lichtempfindliche Schicht des Auges,
wandelt Licht in elektrische Signale um,
leitet die Signale über den Sehnerv an das Gehirn.

Für diese Funktionen ist sie auf eine ungestörte Durchblutung angewiesen, weil sie viel Sauerstoff benötigt – mehr als Herz oder Gehirn.

Die Makula (gelber Fleck)

Die Makula ist ein nur ca. 3 mm durchmessender, äußerst wichtiger Bereich der Netzhaut.
In der Makula sind Sinneszellen dicht gebündelt.
Das scharfe Sehen erfolgt über die Makula; sie ist die Stelle des schärfsten Sehens.
Bei Schädigungen der Makula ist deshalb die Sehschärfe beeinträchtigt, nicht das periphere (seitliche) Sehen.

Therapiemaßnahmen bei diabetischer Retinopathie

gute Einstellung des Blutzuckers; Achtung: bei Typ-1-Diabetes und Retinopthie den Blutzucker nicht zu schnell senken – dies könnte anfangs zu einer Verschlechterung der Retinopathie führen
Blutdruck normalisieren (z. B. mit Wirkstoffen wie ACE-Hemmern)
nicht (mehr) rauchen, besonders Typ-1-Diabetiker
Behandlung hoher Blutfettwerte

Therapie bei fortgeschrittenen Stadien

Bei proliferativer diabetischer Retinopathie und Makulopathie ist die Laserfotokoagulation das Routine-Therapieverfahren. Droht hingegen eine Netzhautablösung, wird auch die Vitrektomie angewendet: Der Glaskörper des Auges wird entfernt, wenn eine Entfernung von Blutungen bzw. Neubildungen im Glaskörper nicht gelingt. So versucht man, die Netzhaut ggf. wieder an die sie ernährende Aderhaut anzulegen.

Empfehlungen zur Untersuchung des Augenhintergrunds

Typ-1-Diabetiker

ab dem 11. Lebensjahr oder nach einer Diabetesdauer von 5 Jahren
bei bereits bestehenden Augenveränderungen nach Maßgabe des behandelnden Augenarztes
Untersuchung immer nach vorausgegangener Pupillenerweiterung

Typ-2-Diabetiker

bei Diagnosestellung sofort, danach alle 2 Jahre, wenn keine
Begleiterkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Nierenveränderungen) bekannt sind und der HbA1c-Wert unter 7 Prozent liegt
ansonsten 1-mal jährlich bzw. nach Maßgabe des behandelnden Augenarztes

(z. T. geänderte Leitlinien DDG, Gesundheitsbericht 2018)

Therapie der diabetischen Makulopathie

Spezialisierte Augenärzte injizieren in oft mehreren Sitzungen Wirkstoffe direkt ins Auge: “Wachstums-Faktoren-Hemmer” wie die Medikamente Avastin, Lucentis oder Eylea – speziell beim Makulaödem und bei der feuchten Makula-Degeneration. In einigen Fällen werden auch Steroide eingesetzt (wie Kortison).

Fazit

Auch bei Augenerkrankungen, die mit Diabetes zusammenhängen, ist es sehr wichtig, dass Ärzte verschiedener Fachrichtungen eng zusammenarbeiten (Hausarzt, Diabetologe, Augenarzt, Nierenarzt etc.) – von Anfang an. Internistischerseits sind besonders eine gute Blutzucker- und Blutdruckeinstellung ausschlaggebend dafür, dass es nicht zu einer diabetischen Retinopathie kommt bzw. dass sie nicht schnell fortschreitet. Regelmäßige Screening-Untersuchungen beim Augenarzt sind dringend angeraten! Wenn der Betroffene aber wartet, bis er etwas “beim Sehen” bemerkt, ist es manchmal schon später als 5 vor 12!

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