Nachgefragt | Recht: Wann übernimmt die Kasse die Kosten für ein CGM-System?

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Nachgefragt | Recht: Wann übernimmt die Kasse die Kosten für ein CGM-System?

Sie haben rechtliche oder soziale Fragen bezüglich Kindern und Jugendlichen mit Diabetes? Unser Rechts-Experte Oliver Ebert gibt Ihnen in der Diabetes-Eltern-Journal-Rubrik Nachgefragt Antwort.

Die Frage

Unsere Tochter Rhea hat sehr viele Unterzuckerungen. Wir haben verschiedene Insuline ausprobiert und nun auch eine Insulinpumpe, aber trotz häufigen Messens hat sie immer wieder schwere Hypos. Unser Diabetologe meinte nun, dass ein System zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) vielleicht helfen könnte: Mit den Daten könne man die Therapie viel besser anpassen und so eine stabilere Stoffwechsellage erreichen.

Die Krankenkasse hat eine Kostenübernahme aber abgelehnt, weil CGM-Systeme derzeit nicht erstattungsfähig seien. Sie seien bislang noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet, auch handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, deren Nutzen noch nicht nachgewiesen sei. Das kann doch nicht sein, oder?

Frau W.

Die Antwort von Oliver Ebert

Es ist momentan in der Tat nicht ganz einfach, eine Kostenübernahme für ein CGM-System zu erhalten.

Gesetzlich versicherte Patienten haben Anspruch auf medizinisch notwendige Behandlungsleistungen sowie auf Versorgung mit den dafür erforderlichen Hilfsmitteln – aber Leistungen, die über das Maß des Erforderlichen hinausgehen, dürfen nicht von den Kassen übernommen werden (§ 12 SGB V).

Bewertungsverfahren eingeleitet

Blutzuckermessgeräte und Teststreifen sind bei Insulinpflicht zu Lasten der gesetzlichen Kassen verordnungsfähig. CGM-Systeme sind hingegen nach Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA, er regelt den Leistungsumfang der gesetzlichen Kassen) als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) anzusehen. Der G-BA hat daher ein Bewertungsverfahren eingeleitet, dessen Ergebnis aber noch nicht feststeht. Bis dahin dürfen Kassen auch weiterhin nur in begründeten Ausnahmefällen zahlen.

Es muss daher nachgewiesen werden, dass der CGM-Einsatz aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist und der gleiche Zweck nicht durch deutlich mehr Selbstmessungen erreicht werden kann. Bei Rhea könnte man vielleicht argumentieren, dass die im CGM-System integrierte Alarmierungsfunktion zwingend benötigt wird, weil sie Unterzuckerungen trotz häufiger Selbstmessungen nicht (rechtzeitig) erkennt. Auch ist es Rhea nicht zumutbar, nachts mehrfach zum Messen aufzustehen.

Gerichte haben bereits pro Kostenübernahme entschieden

Liegen diese Voraussetzungen vor, bestehen guten Chancen auf eine Kostenübernahme: Es gibt bereits einige Gerichtsentscheidungen, welche Kassen zur Kostenübernahme verurteilt haben (z. B. SG Berlin v. 17.08.12, S 210 KR 1384/12 ER; SG Altenburg, S 30 KR 3953/11 ER; SG Detmold, Urt. v. 01.12.2012 – S 5 KR 325/09; SG Detmold v. 09.01.2012, S 3 KN 113/11 KR ER). In all diesen Ausnahmefällen erschien der Einsatz der CGM zwingend erforderlich, um Schlimmeres zu verhindern.

Grund für die Ablehnung kann nicht sein, dass CGM-Systeme bislang nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, denn das gilt nur als unverbindliche Auslegungshilfe (Urteil des Bundessozialgerichts, 03.08.2006 Az.: B3KR25/05R).

Privat: Leistungspflicht im Vertrag

Bei privat Versicherten hängt die CGM-Genehmigung übrigens davon ab, ob im Versicherungsvertrag eine entsprechende Leistungspflicht vereinbart wurde. Auch hier muss aber die medizinische Notwendigkeit nachgewiesen werden.


von Rechtsanwalt Oliver Ebert

Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2013; 6 (2) Seite 29

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  • Hallo Zusammen,
    ich reise seit meinem 10. Lebensjahr mit Diabetesequipment…
    Auf dem Segelboot mit meinen Eltern, auf Klassenfahrt in den Harz direkt nach meiner Diagnose 1984. Gerne war ich wandern, am liebsten an der Küste. Bretagne, Alentejo, Andalusien, Norwegen. Zum Leidwesen meiner Eltern dann auch mal ganz alleine durch Schottland… Seit einigen Jahren bin ich nun als Sozia mit meinem Mann auf dem Motorrad unterwegs. Neben Zelt und Kocher nimmt das Diabeteszeug (+weiterer Medis) einen Großteil unseres Gepäcks ein. Ich mag Sensor und Pumpe- aber das Reisen war „früher“ leichter. Im wahrsten Sinne es Wortes. Da eben nicht so viel Platz für Klamotten bleibt, bleiben wir (noch) gerne in wärmeren Regionen. Wo ist bei fast 40 Grad Sonnenschein der kühlste Platz an einem Motorrad? Und was veranstalten Katheter und Schlauch da schon wieder unter dem Nierengurt? Nach einem Starkregen knallgefüllte, aufgeplatzte Friotaschen auf den Motorradkoffern, bei den Reisevorbereitungen zurechtgeschnippelte Katheterverpackungen, damit einer mehr in die Tupperdose passt… Oft muss ich über so etwas lachen- und bin dankbar, dass mir noch nichts wirklich bedrohliches passiert ist.
    Im September waren wir auf Sardinien und auf dem Rückweg länger in Südtirol. Ein letztes Mal mit meiner guten, alten Accu-Check Combo. Jetzt bin ich AID´lerin und die Katheter sind noch größer verpackt… 😉
    Mein „Diabetesding“ in diesem Urlaub war eine sehr, sehr sehr große Sammlung von Zuckertütchen. Solche, die es in fast jedem Café gibt. Die waren überall an mir… in jeder Tasche, in der Pumpentache, überall ein- und zwischengeklemmt. Und liegen noch heute zahlreich im Küchenschrank. Nicht, weil sie so besonders hübsch sind und / oder eine Sammlereigenschaft befriedigen… Ich habe beim Packen zu Hause auf einen Teil der üblichen Traubenzuckerration verzichtet, da ich nach jedem Urlaub ausreichend davon wieder mit nach Hause schleppe.
    Da wollte ich wohl dann bei jeder sich bietenden Gelegenheit sicherstellen, bei Unterzuckerungen trotzdem ausreichend „Stoff“ dabei zu haben…
    Ich freue mich auf den nächsten Urlaub und bin gespannt, was für eine Marotte dann vielleicht entsteht. Und, ob ich vom AID wieder in den „Basalratenhandbetrieb“ schalte.
    Die Marotte allerdings kündigt sich schon an. Da ich ja nun das Handy dringend benötige, habe ich bereits eine Sicherungsleine an Handy und Innentasche der Jacke befestigt. So kann ich das Handy zum Fotografieren oder für das Diabetesmanagement heraus nehmen -ohne dass es die Alpen hinunter- oder ins Wasser fällt. Diabetesbedingte Paranoia. 😉
    Wenn ´s weiter nichts ist… .
    Ich würde übrigens lieber ohne Erkrankungen reisen. Aber es hilft ja nichts… und mit Neugierde, Selbstverantwortung und ein bisschen Mut klappt es auch so.
    Lieben Gruß und viel Vorfreude auf die nächsten Urlaube
    Nina

  • gingergirl postete ein Update vor 1 Woche, 2 Tagen

    Hallo zusammen meine name ist chiara und ich bin seit knapp 3 monaten mit der diagnose diabetes typ 1 diagnostiziert. Eigentlich habe ich es recht gut im griff nach der diagnose die zweite woche waren meine werte schon im ehner normalen bereich und die ärzte waren beeindruckt das es so schnell ging da ich aber alles durch die ernährung verändert habe und strickt mich daran halte war es einfach und man sah es sofort.
    Ich habe ein paar Fragen kann man überall am oberarm den sensor ansetzten( da ich ihn jetzt eher etwas hoch habe beim muskel) und muss man jeden dexcom g7 sensor kalibrieren am anfang beim wechseln? .
    Und ich habe bei den overpatch pflastern immer so viel kleberesten am arm kann das am pflaster liegen? Weil es ist ein transparentes und ich habe das gefühl es kriegt wie keine luft… Ich hab mir jetzt nur mal neue pflaster bestellt aber bei einem ist kein loch wo der dexcom ein löchli hat
    Und wie ist das bei euch wegen abnehmen funktioniert das oder nicht?
    Und wie spritzt ihr wenn ihr ihn der Öffentlichkeit seit an einem fest /Messe oder so?
    Da ich nicht immer auf die Toilette renne kann?
    Danke schonmal im Voraus

    Uploaded Image
    • Hallo,

      Als ich noch die ICT Methode hatte habe ich bei Konzerten oder Messen mir das Kurzzeitinsulin in den Bauch gespritzt und das Langzeit oben am Gesäß.Hat meist keiner mitbekommen.
      Meinen Sensor setzte ich oben am Arm,ist für mich angenehmer 🙂
      Ich bin froh das die Technik so gut ist und nicht mehr so Steinzeitmäßig wie vor 42 Jahren *lach*

      LG Sndra

    • Hallo Chiara! Mit dem Spritzen habe ich es wie Sandra gemacht. Abnehmen ist echt schwierig – ich komme da nicht gut weiter, ich muss aber auch für zwei weitere Leute kochen und deren Essenswünsche sind da nicht unbedingt hilfreich. LG

  • hexle postete ein Update vor 1 Woche, 3 Tagen

    Hat jemand Tipps bei einer Pfalsterallergie gegen dexcom g6. Ich muss die vorhandenen Sensoren noch verwenden, bis die Umstellung auf g7 durch ist.

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