CGM: Wann übernimmt die Kasse die Kosten?

Haben Sie rechtliche Schwierigkeiten? Ihre Fragen dazu können Sie Oliver Ebert per Post oder über ein Formular auf seiner Internetseite www.diabetes-und-recht.de stellen. Er erklärt, wo Probleme auftauchen können, und bietet Lösungen an.

Frau W.: Unsere Tochter Rhea hat sehr viele Unterzuckerungen. Wir haben verschiedene Insuline ausprobiert und nun auch eine Insulinpumpe, aber trotz häufigen Messens hat sie immer wieder schwere Hypos. Unser Diabetologe meinte nun, dass ein System zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) vielleicht helfen könnte: Mit den Daten könne man die Therapie viel besser anpassen und so eine stabilere Stoffwechsellage erreichen.

Die Krankenkasse hat eine Kostenübernahme aber abgelehnt, weil CGM-Systeme derzeit nicht erstattungsfähig seien. Sie seien bislang noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet, auch handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, deren Nutzen noch nicht nachgewiesen sei. Das kann doch nicht sein, oder?

Oliver Ebert: Es ist momentan in der Tat nicht ganz einfach, eine Kostenübernahme für ein CGM-System zu erhalten.

Gesetzlich versicherte Patienten haben Anspruch auf medizinisch notwendige Behandlungsleistungen sowie auf Versorgung mit den dafür erforderlichen Hilfsmitteln – aber Leistungen, die über das Maß des Erforderlichen hinausgehen, dürfen nicht von den Kassen übernommen werden (§ 12 SGB V).

Bewertungsverfahren eingeleitet

Blutzuckermessgeräte und Teststreifen sind bei Insulinpflicht zu Lasten der gesetzlichen Kassen verordnungsfähig. CGM-Systeme sind hingegen nach Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA, er regelt den Leistungsumfang der gesetzlichen Kassen) als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) anzusehen. Der G-BA hat daher ein Bewertungsverfahren eingeleitet, dessen Ergebnis aber noch nicht feststeht. Bis dahin dürfen Kassen auch weiterhin nur in begründeten Ausnahmefällen zahlen.

Es muss daher nachgewiesen werden, dass der CGM-Einsatz aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist und der gleiche Zweck nicht durch deutlich mehr Selbstmessungen erreicht werden kann. Bei Rhea könnte man vielleicht argumentieren, dass die im CGM-System integrierte Alarmierungsfunktion zwingend benötigt wird, weil sie Unterzuckerungen trotz häufiger Selbstmessungen nicht (rechtzeitig) erkennt. Auch ist es Rhea nicht zumutbar, nachts mehrfach zum Messen aufzustehen.

Gerichte haben bereits pro Kostenübernahme entschieden

Liegen diese Voraussetzungen vor, bestehen guten Chancen auf eine Kostenübernahme: Es gibt bereits einige Gerichtsentscheidungen, welche Kassen zur Kostenübernahme verurteilt haben (z. B. SG Berlin v. 17.08.12, S 210 KR 1384/12 ER; SG Altenburg, S 30 KR 3953/11 ER; SG Detmold, Urt. v. 01.12.2012 – S 5 KR 325/09; SG Detmold v. 09.01.2012, S 3 KN 113/11 KR ER). In all diesen Ausnahmefällen erschien der Einsatz der CGM zwingend erforderlich, um Schlimmeres zu verhindern.

Grund für die Ablehnung kann nicht sein, dass CGM-Systeme bislang nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, denn das gilt nur als unverbindliche Auslegungshilfe (Urteil des Bundessozialgerichts, 03.08.2006 Az.: B3KR25/05R).

Privat: Leistungspflicht im Vertrag

Bei privat Versicherten hängt die CGM-Genehmigung übrigens davon ab, ob im Versicherungsvertrag eine entsprechende Leistungspflicht vereinbart wurde. Auch hier muss aber die medizinische Notwendigkeit nachgewiesen werden.

von RA Oliver Ebert
REK Rechtsanwälte Stuttgart, Balingen

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Erschienen in: Diabetes-Eltern-Journal, 2013; 6 (2) Seite 29